Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
Министерством развития инфраструктуры
Калининградской области государственной
функции по осуществлению регионального
государственного контроля в сфере перевозок
пассажиров и багажа легковым такси

                           В _______________________________________

                                (наименование органа прокуратуры)

                           от ______________________________________

                             (наименование органа государственного

                               контроля (надзора), муниципального

                           контроля с указанием юридического адреса)

Заявление

о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении   государственного   контроля

(надзора)  и  муниципального  контроля"  (Собрание  законодательства

Российской  Федерации,  2008,  N 52, ст. 6249)  просим  согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование,  адрес  (место  нахождения)   постоянно  действующего

исполнительного    органа   юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер   записи   о   государственной    регистрации

юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество,

место  жительства  индивидуального  предпринимателя, государственный

регистрационный   номер   записи   о   государственной   регистрации

индивидуального      предпринимателя,     идентификационный    номер

                        налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ссылка  на  положение  Федерального   закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении   государственного   контроля

                (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала  проведения проверки:

"__" ________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ________ 20__ года.

(указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12  статьи  10  Федерального  закона  от  26  декабря  2008 г.

N 294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении   государственного   контроля

                (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(копия    распоряжения   или   приказа   руководителя,   заместителя

руководителя  органа  государственного  контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о проведении внеплановой выездной проверки.

Документы,   содержащие   сведения,   послужившие   основанием   для

                  проведения внеплановой проверки)

________________________________  _________  _______________________

(наименование должностного лица)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                             (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________