Приложение N 4. Акт о предоставлении социального обслуживания в форме на дому

Приложение N 4
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания
на дому гражданам, полностью
утратившим способность
либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности
в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности

Акт N __ от "___" ______________ 20___ года

о предоставлении социального обслуживания в форме на дому

                    за _________________ 20__ года

                       (отчетный месяц)

         к договору N ___ от "___" ______________ 20___ года

Наименование услуги

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Подпись получателя социальных услуг **

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги		Поставщик услуги
(адрес, реквизиты)		(адрес, реквизиты)

* указывается количество оказанных услуг

** подпись получателя услуг ставиться в день каждого посещения после оказания социальных услуг