Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту "Предоставление
информации об объектах культурного наследия местного
(муниципального) значения, находящихся на территории
Пионерского городского округа и включенных в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Расписка

в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги

Вход. N ______, дата _________

900-9/у  Предоставление информации об объектах культурного наследия

         местного (муниципального) значения, находящихся на

         территории Пионерского городского округа и включенных в

         единый государственный реестр объектов культурного наследия

        (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

________ ___________________________________________________________

  (код      (указать наименование услуги соответствующее Реестру

 услуги)                  муниципальных услуг)

Адрес заявителя:

____________________________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

 предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо Ф.И.О.

  представителя, указывается полное наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

*	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

_____________________________ ______________________________________

   (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                              ______________________________________

                                дата выдачи расписки (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены почтовым отправлением

___________________________ ________________________________________

  (должность сотрудника,         (подпись, фамилия, инициалы.)

   выдавшего документы)

____________________________________ _______________________________

(дата выдачи (получения) документов)(фамилия, инициалы, подпись лица,

                                         получившего документы)