Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту "Предоставление
информации об объектах культурного наследия местного
(муниципального) значения, находящихся на территории
Пионерского городского округа и включенных в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги

 900-9/у по предоставлению информации об объектах культурного

         наследия местного (муниципального) значения, находящихся на

         территории Пионерского городского округа и включенных в

         единый государственный реестр объектов культурного наследия

        (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

________ __________________________________________________________

  (код     (указать наименование услуги соответствующее Реестру

 услуги)                 муниципальных услуг)

                                         В Администрацию Пионерского

                                         Городского округа

Запрос

Я,__________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N _______ код подразделения ________,

____________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________ 20 г. _________________________________________,

                         (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________________, контактный телефон _________,

       (заполняется юр. лицом)

____________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

Зарегистрированного

____________________________________________________________________

          (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

От " " 20 г., выдан " " 20 г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий (ая) по доверенности от " " 20 г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                       Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

прошу предоставить мне информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося на территории Пионерского городского округа и включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенного по адресу ______________________________________________:

- об историческом наименовании объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,

- его местоположении,

- основании для включения в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

____________________________________________________________________

  (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

  нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная

                              услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Пионерского городского округа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил (а).

"___" ___________ 20 ___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)

		выдать при личном обращении

		направить по адресу электронной почты
			(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

___________________ ________________________________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N __ ____, дата ___ ______