Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от уплаты земельного налога, арендной платы за землю на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Комитет по социальной политике администрации

                        городского округа "Город Калининград"

                        от _________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

                        ____________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность, серия,

                                  номер, кем, когда выдан

                        ____________________________________________

                            адрес регистрации по месту жительства

                        ____________________________________________

                           адрес регистрации по месту проживания

                                       (почтовый адрес)

                        ____________________________________________

                        телефон ____________________________________

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от уплаты земельного налога, арендной платы за землю на территории городского округа "Город Калининград"

Прошу   признать   мою   семью   (одиноко  проживающего  гражданина)

малоимущей(им) в целях освобождения:

от уплаты земельного налога за участок, который находится в границах городского округа "Город Калининград" по адресу: _____________________________________________________________ (указывается адрес регистрации)

от уплаты арендной платы за земельный участок, который находится в границах городского округа "Город Калининград" по адресу: __________________________________________________ (указывается адрес регистрации)

Состав семьи (указывается фамилия,  имя, отчество, степень родства):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

Дополнительные сведения: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  видах  доходов,  учитываемых при расчете среднедушевого

дохода  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина),  за  3   месяца,

предшествующих месяцу подачи запроса

	Виды доходов	да/нет	Получатель (фамилия, инициалы)
1	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии (указать ведомство, выплачивающее пенсию)
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
10	ежемесячное пособие на ребенка
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
18	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы
20	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
21	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
22	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
23	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
24	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
25	алименты, получаемые членами семьи (указать размер с разбивкой по месяцам)
26	проценты по банковским вкладам
27	доходы, которые граждане не могут подтвердить документально (наследуемые и подаренные денежные средства (указать размер с разбивкой по месяцам)
28	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

Сообщаю   о   занятости  совершеннолетних  членов  семьи  из   числа

получателей пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	Период с 1 января 2015 г. по 31 марта 2015 г.
		Работал	Не работал
1.
2.
3.
4.
5.

Гарантирую  подлинность  и  достоверность  представленных  сведений.

Обязуюсь при изменении указанных в запросе сведений в месячный  срок

информировать  о  них  в  письменной  форме  управление   социальной

поддержки  населения  комитета  по социальной политике администрации

городского округа "Город Калининград".

Прошу  уведомление  о  результатах рассмотрения заявления: направить

почтой / вручить лично (нужное подчеркнуть).

"____" _________________ 20 ___ г. _________ _______________________

                                   (подпись)   (фамилия, инициалы)

Расписку в приеме документов получил(а).

"__" ______________ 20____г. _____ ч.   ____ мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу: г. Калининград, площадь Победы, 1

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________ дата _________________