Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Административному регламенту

                           Председателю межведомственной комиссии

                           для оценки жилых помещений муниципального

                           жилищного фонда городского округа "Город

                           Калининград"

                           _________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

Заявление

___________________________________________________________________,

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее

          - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________ ОГРНИП _______________ ИНН ________________ ,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ____________________________________,действующего

(ей) от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

   имени юридического лица без доверенности в силу закона или

  учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем) на

___ основании доверенности _________________________________________

                               (указываются реквизиты доверенности)

просит приобщить заключение проектно-изыскательской организации по

результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций

жилого помещения к ранее поданному заявлению с входящим номером ____

____________________________________________________________________

       (указывается номер ранее поданного заявления)

Результат     (промежуточный результат) предоставления муниципальной

услуги прошу:

___ направить почтовым отправлением по адресу_______________________

____________________________________________________________________

                        (указать адрес)

___ выдать при личном обращении

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"____" ________ 20____ г. "__" ч. "___" мин.

Вход. N _________, дата ____________________

___________________ ________________________

(подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)