Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1

к Административному регламенту

                           Образец заполнения

                           Председателю межведомственной комиссии

                           для оценки жилых помещений муниципального

                           жилищного фонда городского округа "Город

                           Калининград"

                           Кондратьеву Ю.Л.

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги

по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Я, _______________________ Петров Иван Иванович,____________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии 27 00 N 111111 код подразделения 390-000 ,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 11 " 11.2008 г. ОУФМС России по Калининградской области

______________________  Ленинградского района г. Калининграда ,_____

                                   (когда и кем выдан)

проживающий   (ая)     по адресу г. Калининград,    улица Пушкарева,

дом N 239, квартира N 59

 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________ , контактный телефон 8-911-111-11-11,

прошу провести оценку жилого помещения (нежилого помещения,

многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть), расположенного по

адресу г. Калининград, улица Пушкарёва, дом N 239, квартира N 59, и

признать указанное жилое помещение непригодным для проживания_______

____________________________________________________________________

  (указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

     дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

                          реконструкции))

Способ уведомления (в случае необходимости):

____ по телефону____________________________________________________

                               (указать номер)

____ по электронной почте____________________ petrov@klgd.ru _______

                                      (указать адрес)

Ответ прошу:

____ направить почтовым отправлением по адресу _____________________

                                                   (указать адрес)

____ выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" 20 г. " " ч. " " мин.

________ Петров __________     ____________ Петров И.И. ____________

(подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________