Приложение 5. Лист подписной

Информация об изменениях:

Законом Калининградской области от 9 июня 2014 г. N 318 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Закону

Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

Лист подписной

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2011 г., 22 ноября 2012 г., 9 июня 2014 г.

Выборы членов___________________________________________________________________________________

               (наименование выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом

                                         муниципального образования) 1

                                                                                            года

"_______________"         ______________________________________________________________________

                                                       (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_____________________________________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                         с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены выборного органа,

местного самоуправления по _______________________ гражданина____________ ______________________

                          (наименование или номер           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

                           избирательного округа)

                                                                                               ,

родившегося____________________, работающего____________________________________________________

              (дата рождения)               (место работы, занимаемая должность или род занятий,

                                            если кандидат является депутатом и осуществляет свои

                                              полномочия на непостоянной основе, - сведения об

                                               этом с указанием наименования соответствующего

                                                          представительного органа)

проживающего___________________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                                  пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                           серия и