Приложение N 2. Заявление (Образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

заполняется физическим лицом

Я, __Петрова Лариса Петровна_______________________________________,

                (полностью фамилия, имя, отчество

                (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00 N 000000, код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_00_" ____00_____ 20_00_ г. ОУФМС России по Калининградской,

                                          (когда и кем выдан)

__области в Ленинградском районе г. Калининграда___________________,

проживающий(ая) по адресу __г. Советск, ул. Победы, 10, кв. 10______

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон __0-000-000-00-00__,

e-mail __Хххххх@ххх.хх_____________________________________________,

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

             (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное ________________________________________________,

            (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

___________________________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

              (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

_________________________, контактный телефон _____________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени  (заполняется  представителем в отношении

лица, чьи интересы представляются)

____________________________________________________________________

                (полностью фамилия, имя, отчество

                (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

	доверенности	нет
(указываются реквизиты доверенности совершенной в простой письменной форме.
В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально,или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
	иного документа		нет
			(указываются наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить мне разрешение на ввод в эксплуатацию

_____________________многоквартирного дома__________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: ___г. Советск, ул. Молочная,________

__________________________дом N 5 (стр).____________________________

                         (город, улица)

с кадастровым номером: ___39:16:01 00 00:0000_______________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   Советского  городского  округа  подведомственных  им

муниципальных организациях:

1. Градостроительный   план   земельного   участка   или,  в  случае

строительства, реконструкции линейного  объекта,  проект  планировки

территории и проект межевания территории (ненужное вычеркнуть)

_______________от 00.00.0000 г. N RU39000779-00/0000_______________.

2. Разрешение на строительство

_______________от 00.00.0000 г. N 39-RU39309000-00-0000____________.

3. Документы,      подтверждающие      соответствие     построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям и подписанные  представителями  организаций, осуществляющих

эксплуатацию  сетей   инженерно-технического   обеспечения  (при  их

наличии):

_______________- МП "Советсктеплосети" от 00.00.0000 г._N_00;_______

_______________- МП ПУ "Водоканал" от 00.00.0000 г. N_0000;_________

_______________- ОАО "Калининградгазификация" от 00.00.0000 г. N 00;

_______________- МУП "Сервис" от 00.00.0000 г. N 00.________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Договор на передачу в аренду городских земель ______________________

____________________от 00 января 0000 г. N 00000;___________________

               (наименование, номер и дата документа)

2. Заключение  органа  государственного  строительного   надзора  (в

случае, если    предусмотрено     осуществление     государственного

строительного      надзора)     о     соответствии      построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства требованиям

технических  регламентов  и  проектной  документации,  в  том  числе

требованиям  энергетической эффективности и требованиям оснащенности

объекта  капитального  строительства  приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов,______от 00 ноября 0000 г. N 00000__________

                                (указать реквизиты документа)

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"00" 00 2000 г. "00" ч "00" мин.

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
х	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в
	эксплуатацию)
		(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя  весь  и  любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_________хххххххх_________________________________Петрова Л.П.______

    (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)