Приложение N 2. Примерная форма бланка заявления о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 2
к Регламенту

                              Комитет   по    социальной    политике

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград"

                              от ___________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              паспорт N ____________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                 серия, номер, кем, когда выдан)

                              адрес   регистрации   и   фактического

                              проживания:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              телефон: _____________________________

Заявление

о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Прошу  предоставить  единовременную  материальную  помощь  в связи с

рождением одновременно _________________ (указать количество) детей.

Являюсь ______________________________ рожденных одновременно детей:

  (отец, мать, опекун, приемный родитель)

1. _________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

2. _________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

3. _________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

4. _________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений. О последствиях представления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _________ ____ г. "___" ч "___"мин.

Своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации городского округа "Город Калининград" на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактные телефоны, семейное положение, сведения о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации в целях предоставления единовременной материальной помощи в связи с рождением одновременно трех и более детей. Согласие вступает в силу со дня его подписания, действительно до истечения сроков хранения документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)           (фамилия, инициалы)

Вход. N ______ дата______________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу:

г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)