Приложение N 1. Примерный образец заявления о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Регламенту

                           Комитет    по     социальной     политике

                           администрации   городского  округа "Город

                           Калининград"

                           от Ивановой Марины Петровны______________

                                             (Ф.И.О.)

                           паспорт. 00 00 N 000000 отдел УФМС_______

                           России по Калининградской области N-ского

                           района___________________________________

                           г. Калининграда, 00.00.0000______________

                              (документ, удостоверяющий личность,

                                серия, номер, кем, когда выдан)

                           адрес    регистрации    и    фактического

                           проживания:

                           г. Калининград, ул. N-ская. д.0. кв.0____

                           г. Калининград, ул. R-ская, д.0, кв.0____

                           телефон: 80000000000_____________________

Заявление

о предоставлении единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Прошу  предоставить  единовременную  материальную  помощь  в связи с

рождением одновременно 3 (указать количество) детей.

Являюсь матерью рожденных одновременно детей:

(отец, мать, опекун, приемный родитель)

1. Ивановой Марии Сергеевны. 01.01.2012 г.р.________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

2. Ивановой Елены Сергеевны. 01.01.2012 г.р.________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

3. Ивановой Карины Сергеевны. 01.01.2012 г.р._______________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

4. _________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение администрацией городского округа "Город Калининград" проверки представленных сведений. О последствиях представления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"12" 05 2014 г. "10" ч "10" мин.

Своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации городского округа "Город Калининград" на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации, контактные телефоны, семейное положение, сведения о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации, в целях предоставления единовременной материальной помощи в связи с рождением одновременно трех и более детей. Согласие вступает в силу со дня его подписания, действительно до истечения сроков хранения документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________Иванова_________________Иванова_М.П.______________________

    (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014

Ответ прошу:

X	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград. ул. N-ская. д. 0. кв. 0______________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу:

г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)