Приложение N 3. Образец заполнения запроса о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

                          Комитет городского хозяйства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории городского округа "Город Калининград"

___________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_______

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000                                 ИНН 390600000000,

место нахождения организации: г. Калининград, ул. Дзержинского, 10 ,

в лице Иванова Ивана Ивановича,_____________________________________

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный   телефон   8-911-111-11-11,  действующего(ей)  от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х	на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г.,_______________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу   согласовать   проект   компенсационного  озеленения  объекта

(изменения  в ранее согласованный проект компенсационного озеленения

объекта)

                          (нужное подчеркнуть)

площадью  1200 кв.м,  расположенного  по  адресу: город Калининград,

ул. Дзержинского, 10 _______________________________________________

                 (указывается местонахождение объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

- перечетная   ведомость   зеленых   насаждений,   расположенных  на

территории   объекта,   от   23   июля  2014 г.  N 01,  утвержденная

председателем  постоянно  действующей  городской комиссии по учету и

вырубке (сносу) зеленых насаждений и компенсационному озеленению.

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством РФ, на момент представления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_____Иванов_________               _________Иванов И.И._____________

 (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________