Приложение N 3. Заявление о приеме ребенка в Учреждение (образец)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец

N ___ "____"________20__ г. номер и дата регистрации заявления

Руководителю ________________________________________________ (наименование учреждения по Уставу) ____________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) Родителя (законного представителя) (ненужное зачеркнуть) Фамилия ____________________________________________________ Имя ________________________________________________________ Отчество (при наличии) ________________________________________ Домашний адрес (место фактического проживания): Город _______________________________________________________ улица ________________________ дом ____________ кв. ___________ Телефон ____________________________________________________ Е-mail: ______________________________________________________

Заявление

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее-при наличии) ребёнка)

Дата рождения ______________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения)

Место рождения ребёнка _____________________________________________

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________

                 (наименование учреждения по Уставу)

____________________________________________________________________

Мать (законный представитель) ______________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

Отец (законный представитель) ______________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ____________

____________________________________________________________________

Адрес   места   жительства   ребёнка,   его    родителей   (законных

представителей) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

с    образовательными    программами     и   другими    документами,

регламентирующими  организацию   и   осуществление   образовательной

деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

- медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка;

- Копия свидетельства о рождении;

- Иные документы (указать какие)____________________________________

____________________________________________________________________

Дата ___________________            /___________/__________________