Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной политики Калининградской области от 24 января 2017 г. N 37 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке признания
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и определении индивидуальной
потребности граждан в социальных услугах
и социальном сопровождении
(с изменениями от 24 января 2017 г.)

                       _____________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

                       _____________________________________________

                              в который предоставляется заявление)

                       от __________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                       _____________________________________________

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       _____________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                       _____________________________________________

              (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                       _____________________________________________

                            на территории Российской Федерации)

                       _____________________________________________

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                      от *__________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                           наименование государственного органа,

                                органа местного самоуправления,

                                 общественного объединения,

                                 представляющих интересы гражданина

                       _____________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       _____________________________________________

                 представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                       _____________________________________________

                              личность представителя, адрес места

                                  жительства, адрес нахождения

                                государственного органа, органа

                            местного самоуправления, общественного

                                       объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _________________________________________________

                              (Ф.И.О)

социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания ________

____________________________________________________________________

          (указывается форма (формы) социального обслуживания)

оказываемые ________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных

                              услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________

               и периодичность их предоставления)

В предоставлении     социальных     услуг нуждаюсь по      следующим

обстоятельствам:**

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

               условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета   величины среднедушевого

дохода   получателя(ей) социальных     услуг в        соответствии с

постановлением Правительства РФ      от 18.11.2014 г. N 1075 согласно

приложению к настоящему заявлению.***

Достоверность и     полноту настоящих сведений          подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального      закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для      включения       в реестр получателей     социальных

услуг ______________________________________________________________

                          (согласен/ не согласен)

"____" ______________ 20____ г. _________________ (________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

--------------------------------------------------------------------

* Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

** В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

*** Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года N 1075 "Об утверждении правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно".

Заявление _________________ получил "____" _______________ 20____ г.

          (ФИО заявителя)                   (ФИО сотрудника)