Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество: _______________________ СНИЛС: __________

2. Адрес регистрации (временной регистрации): ______________________

____________________________________________________________________

Адрес фактический: _________________________________________________

3. Телефон: ______________________________

4. Документ, удостоверяющий личность

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о гражданах, влияющие на назначение МСП

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, выдать):

N	Наименование	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату	Перерасчет	Количество выплат

8. Дополнительные сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах,

влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты ______________________________________________;

          (нет / получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи, орган,

                 в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

- алименты ________________________________________________________;

             (1. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты получаю,

               подтверждающий документ (справку, соглашение, иные

              документы) прилагаю. 2. Являюсь взыскателем алиментов.

             Алименты не получаю, подтверждающий документ (справку,

    исполнительный лист) прилагаю. 3. Являюсь взыскателем алиментов.

                  Алименты не получаю по причине розыска должника.

                   4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)

- выплаты страхового  обеспечения    по обязательному    социальному

страхованию ________________________________________________________

                       (нет / получают: Ф.И.О (при наличии)

___________________________________________________________________;

членов семьи, вид выплаты: пособие по временной нетрудоспособности,

  по беременности и родам; ежемесячное по уходу за ребенком и пр.)

- стипендии _______________________________________________________;

    (нет / получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи; наименование

                      образовательной организации)

- выплаты безработным гражданам ___________________________________;

                              (нет / получают: Ф.И.О. (при наличии)

                                             членов семьи)

- иные доходы ______________________________________________________

               (нет / получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи,

                          вид дохода, место получения)

___________________________________________________________________;

- иные сведения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ___________________

       (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении  обстоятельств,    влияющих на право и условия

получения мер социальной   поддержки    (отсутствие занятости    без

уважительной причины;   превышение    среднедушевого дохода    семьи

установленной 1,5 величины прожиточного минимума на душу  населения;

помещение ребенка на полное государственное   обеспечение;   лишение

(ограничение) родительских прав, перемена места жительства;    смена

фамилии, имени, отчества   (при наличии);     закрытие   (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь

в течение 10-ти дней сообщить   о них     в ОГКУ "Центр   социальной

поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты   пособия, возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                            Подпись ________________

                                                 (подпись заявителя)

Являюсь ___________________________________ на основании ___________

 (законным представителем (родителем, опекуном,

   попечителем)/доверенным лицом/поручителем

           - указать нужное)

_________________________________________________ от _________ 20__г

____________________________________________________________________

               (ФИО (при наличии), подпись представителя)

            Дата                  Подпись ___________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление N ______ и документы гражданина __________________ принял:

         ___________________________________________________

           (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

(дата) (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

Проверено,  в БД обл. ЭСРН  (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: ____________.       __________________________

                   (дата: хх.хх.хххх)     (дата, должность, подпись,

                                           фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения

По данному заявлению принято решение.      "___"____________20  г.

                        Руководитель ________________ /            /

                        Исполнитель _______________ /              /

                        М.П.

- выдается МФЦ

                                       _____________________________

                                             (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _______________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы:

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

____________________________           _____________________________

  (должность сотрудника,              (подпись, Ф.И.О (при наличии))

   принявшего документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении    обстоятельств,    влияющих   на право и условия

получения мер социальной поддержки   (отсутствие    занятости    без

уважительной причины; превышение среднедушевого     дохода     семьи

установленной 1,5 величины прожиточного минимума на душу  населения;

помещение ребенка на полное государственное  обеспечение;    лишение

(ограничение) родительских прав, перемена места жительства;    смена

фамилии, имени, отчества (при наличии);     закрытие     (изменение)

расчетного счета, предъявленного      для перечисления     выплаты),

необходимо в течение 10-ти дней  сообщить в ОГКУ   "Центр социальной

поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении    обстоятельств,    влияющих   на право и условия

получения мер социальной поддержки   (отсутствие    занятости    без

уважительной причины; превышение среднедушевого     дохода     семьи

установленной 1,5 величины прожиточного минимума на душу  населения;

помещение ребенка на полное государственное  обеспечение;    лишение

(ограничение) родительских прав, перемена места жительства;    смена

фамилии, имени, отчества (при наличии);     закрытие     (изменение)

расчетного счета, предъявленного      для перечисления     выплаты),

необходимо в течение 10-ти дней  сообщить в ОГКУ   "Центр социальной

поддержки населения".