Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 31 марта 2016 г. N 167 "Об утверждении Административных регламентов предоставления отдельных государственных услуг в сфере социальной защиты населения, предоставляемых в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Калининградской области"
- Приложение N 2. Административный регламент предоставления государственной услуги распоряжения средствами областного материнского (семейного) капитала
- Приложение N 3. Заявление-анкета
Приложение N 3. Заявление-анкета
Приложение N 3
ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
Заявление-анкета
1. Фамилия, Имя, Отчество: _______________________ СНИЛС: __________
2. Адрес регистрации (временной регистрации): ______________________
____________________________________________________________________
Адрес фактический: _________________________________________________
3. Телефон: ______________________________
4. Документ, удостоверяющий личность
|
Серия |
|
Дата рождения |
|
||
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Дата регистрации |
|
5. Сведения о гражданах, влияющие на назначение МСП
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи) |
Степень родства с заявителем |
Адрес регистрации (временной регистрации) |
Адрес проживания |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Наименование документа |
Реквизиты документа |
|||
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
Срок действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Прошу назначить (продлить, выдать):
|
N |
Наименование |
Назначить выплату |
Продлить выплату |
Прекратить выплату |
Перерасчет |
Количество выплат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Дополнительные сведения:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:
9.1. Наименование банка
отделение/филиал банка
р/счет
9.2. ОПС по месту жительства
Правильность сведений подтверждаю.
10. Против запроса дополнит