Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество: _______________________ СНИЛС: __________

2. Адрес регистрации (временной регистрации): ______________________

____________________________________________________________________

Адрес фактический: _________________________________________________

3. Телефон: ______________________________

4. Документ, удостоверяющий личность

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о гражданах, влияющие на назначение МСП

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, выдать):

N	Наименование	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату	Перерасчет	Количество выплат

8. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

Правильность сведений подтверждаю.

10. Против    запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей

семьи не возражаю.

11. При возникновении обстоятельств,  влияющих на    право и условия

получения мер  социальной     поддержки    (назначение   (получение)

ежемесячной денежной компенсации по тем же основаниям   в пенсионном

органе Министерства обороны  Российской    Федерации,   Министерства

внутренних дел   Российской    Федерации или    Федеральной   службы

безопасности Российской Федерации; назначение (получение)   пенсии в

пенсионном  органе Министерства    обороны   Российской   Федерации,

Министерства внутренних дел  Российской Федерации или    Федеральной

службы безопасности Российской Федерации; перемена места жительства;

смена фамилии, имени, отчества;    закрытие (изменение)   расчетного

счета, предъявленного для перечисления выплаты) обязуюсь   в течение

10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки".

Являюсь законным  представителем - родителем    несовершеннолетнего,

признанного недееспособным,    ограниченного    в    дееспособности,

собственника (нанимателя) жилого помещения: (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

               (ФИО, подпись законного представителя)

            Дата                  Подпись ___________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление N ______ и документы гражданина __________________ принял:

         ___________________________________________________

           (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)