Приложение N 3. Заявление-анкета

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 15 октября 2018 г. - Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 15 октября 2018 г. N 730

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда
и лицам, к ним приравненным"

(с изменениями от 15 октября 2018 г.)

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________

2. Адрес  проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства,  регистрации  по  месту  пребывания,   установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ________________, адрес электронной почты: ________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения  о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные   сведения   об   обстоятельствах,   влияющих   на

назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсию ___________________________________________________________;

            (не получаю / получаю; орган, в котором осуществляется

                           пенсионное обеспечение)

- ежемесячную денежную выплату в ПФР _______________________________;

(получаю / не получаю/ получал(а), выплата прекращена с: хх.хх.хххх)

- иные сведения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность    и    полноту    указанных   сведений    подтверждаю.

Подпись _____________________

         (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на право и условия

получения  мер  социальной поддержки (получение ежемесячной денежной

выплаты     по    другим    основаниям,    предусмотренным   Законам

Калининградской  области  "О  мерах  социальной  поддержки отдельных

категорий  жителей   Калининградской   области"   либо   федеральным

законодательством;  перемена  места жительства; смена фамилии, имени,

отчества  (при  наличии);  закрытие  (изменение)  расчетного   счета,

предъявленного  для  перечисления  выплаты;  постоянное проживание в

стационарном    учреждении   социального   обслуживания;   отбывание

гражданином  наказания  в    учреждениях   пенитенциарной   системы),

обязуюсь  в  течение  10-ти  дней  сообщить  о  них  в  ОГКУ  "Центр

социальной поддержки населения".

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты  пособия,  возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против  запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

Подпись ___________________

        (подпись заявителя)

Являюсь ___________________________________ на основании ___________

    (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

           доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

_________________________________________________ от _________ 20__г.

____________________________________________________________________

               (ФИО (при наличии), подпись представителя)

Дата _____ 20__г.

Подпись ________________ (подпись заявителя)

Заявление N _______ и документы гражданина __________________ принял:

(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

Заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ______ принял: __________________________

                           (дата)         (дата, должность, подпись,

                                             фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится).

Назначенные МСП: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: __________. __________________________________

                (дата: хх.хх.хххх)    (дата, должность, подпись,

                                         фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "___"____________20 г. Руководитель ________________ / / Исполнитель ________________ / / М.П.

--------------------------------------------------------------------

               Расписка-уведомление о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер Заявления	Дата приема Заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на   право  и  условия

получения  мер  социальной поддержки (получение ежемесячной денежной

выплаты    по    другим    основаниям,    предусмотренным    Законам

Калининградской  области  "О  мерах  социальной  поддержки отдельных

категорий  жителей   Калининградской   области"   либо   федеральным

законодательством;  перемена  места жительства; смена фамилии, имени,

отчества  (при  наличии);  закрытие  (изменение)  расчетного   счета,

предъявленного  для  перечисления  выплаты;  постоянное проживание в

стационарном    учреждении   социального   обслуживания;   отбывание

гражданином  наказания   в   учреждениях   пенитенциарной   системы),

необходимо  в  течение  10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения".