Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4
к Административному регламенту

Бланк заявления

									Главе администрации Советского городского округа
от "		"		201		г. N
									238750, Калининградская область, г. Советск, ул. Театральная, 3

Заявление 13
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. /стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(город)
улица		д.		корп. /стр.		офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
улица		д.		корп. /стр.		офис/кв.

(указать перечень работ 14)
Заказчиком работ является:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
улица		д.		корп. /стр.		офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично 15

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:16

	копия договора на проведение авторского надзора
		в ____ экз.	на ______ л.

	копия договора на проведение технического надзора
		в ____ экз.	на ______ л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в ____ экз.	на ______ л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в ____ экз.	на ______ л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в ____ экз.	на ______ л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в ____ экз.	на ______ л.

	проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия
		в ____ экз.	на ______ л.

___________________________	_____________________		______________________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.

13 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

14 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

15 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

16 Нужное отметить - "V".