Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт   серии 27 99 N 036885, код  подразделения 1234,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "21" 04 2011 г.     ОВД Ленинградского района, г. Калининграда

                  (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу 236000, г. Калининград, ул. Горная, д. 00,

                          кв. 00

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________, контактный телефон 89034456783,

e-mail ivanov@mail.ru,______________________________________________

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

                (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий

государственную регистрацию ________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

                (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

______________________________, контактный телефон ________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени  (заполняется  представителем  заявителя)

Беловой Галины Ивановны____________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

проживающего(ей)  по  адресу   236000, г. Калининград, ул. Громовой,

                               д. 00, кв. 00,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

Х	доверенности ______________от 12.12.2015 N 00038______________ (указываются реквизиты доверенности)

иного документа ______________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документа) _____________________________________________________________,

прошу      перевести      жилое        помещение      в      нежилое

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

г. Калининград, Ленинский проспект, д.00, кв.00_____________________

                       (полностью адрес объекта)

___________________________________________________________________,

для использования в качестве: магазина промышленных товаров________,

                                  (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: 36:15000000:00_________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении  государственных  и  муниципальных услуг (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

свидетельство о праве от 23.24.2000 N 39АА 034786___________________

                 (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

3. Технический   паспорт   помещения,   в  случае  если  переводимое

помещение является жилым:

технический паспорт от 08.05.2015 N 008900__________________________

                   (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение:

от 08.05.2015 N 0079________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

не требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ;

Х	требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"12" декабря 2015 г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более  шести  месяцев  от даты принятия решения о переводе помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  устанавливается с

8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

_____________________________________Иванов_И.И.____________________

    (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным   законодательством   РФ,   на   момент  представления

заявления    эти  документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"01" июня 2015 г. "10" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу: __________________ (указать адрес)

X	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только уведомление об отказе в переводе помещения) __________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_____________________________________Иванов_И.И.____________________

    (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)