Приложение N 1. Мероприятия по организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "02" августа 2019 г. N 502

Мероприятия
по организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

2. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в соответствии с разделом I Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 N 572н.

3. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

1). первый - амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами. Врачи общей практики (семейные врачи), медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов не осуществляют диспансерное наблюдение женщин в период беременности;

2) второй - стационарный этап, осуществляемый:

- при акушерской патологии в отделениях патологии беременности родильных домов (отделений);

- при соматической патологии в специализированных отделениях медицинских организаций области или многопрофильных учреждениях здравоохранения: государственное бюджетное учреждение здравоохранения (далее - ГБУЗ) "Калининградская областная клиническая больница", ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" ГБУЗ Калининградской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", ГБУЗ "Противотуберкулезный диспансер Калининградской области", ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области".

4. Руководителями медицинских организаций разрабатываются и утверждаются мероприятия по организации акушерско-гинекологической помощи и листы маршрутизации женщин с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

5. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

1) врачом акушером-гинекологом - не менее семи раз;

2) врачом-терапевтом - не менее двух раз;

3) врачом-стоматологом - не менее двух раз;

4) врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

5) другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии;

6) врачом генетиком - при наличии показаний (отягощенный семейный анамнез по врожденной и наследственной патологии, отягощенный акушерский анамнез, возраст женщины старше 35 лет, воздействие неблагоприятных факторов в период предшествующий зачатию и в эмбриональном периоде (острые инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов, профессиональные вредности, тяжелые экстрагенитальные заболевания), позитивный биохимический скрининг, наличие ультразвуковых маркеров патологии плода, выявленные врожденные пороки развития у плода).

Определение глюкозы венозной плазмы натощак, ПГТТ с 75 г глюкозы осуществляется в 24-28 недель беременности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.01.2014 г. N 25н "О внесении изменений в приложения N 3, 5, 8, 11, 19, 24, 27 и 33 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. N 572н и клиническими рекомендациями (протокол) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.12.2013 "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение".

Кардиотокография проводится после 33 недель беременности, дополнительно - по показаниям.

Допплерометрия проводится всем беременным женщинам из группы риска по ФПН в 26-28 недель беременности.

6. Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 15.06.2012 N 198 "О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребёнка" и приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 20.12.2018 N 737 "Об организации проведения скринингового ультразвукового исследования беременных женщин при сроке беременности 18-21 неделя в государственном автономном учреждении (далее - ГАУ) Калининградской области "Региональный перинатальный центр".

7. Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделя и 30-34 недели.

Пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка в период с 11 до 14 недель подлежат все беременные женщины, проживающие в Калининградской области, обратившиеся за медицинским наблюдением по беременности и родам до 14 недель.

Пренатальный скрининг первого триместра беременности состоит из следующих этапов:

1) экспертное ультразвуковое исследование на маркеры хромосомных аномалий и врожденных пороков развития врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре;

2) забор крови на биохимическое исследование сывороточных маркеров хромосомных аномалий РАРР-А и В-ХГЧ в день проведения экспертного ультразвукового исследования.

При сроке беременности 18-21 недель проводится УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При поздней первой явке во втором триместре проводится биохимическое исследование уровней сывороточных маркеров II триместра (альфафетопротеин, хорионический гонадотропин, неконъюгированный эстриол) в 16-18 недель беременности.

Пренатальный скрининг первого и второго триместра беременности осуществляется в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр".

При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

Для упорядочения направления беременных женщин на скрининг в женской консультации по месту жительства пациентки составляется график посещения.

При ранней постановке беременной женщины на диспансерный учет с ней проводится разъяснительная беседа о необходимости проведения данного вида обследования в указанные сроки беременности и определяется дата его проведения.

Беременным женщинам, вошедшим в группу риска по хромосомным аномалиям (индивидуальный риск 1/100 и выше) и врожденным порокам развития (по результатам биохимического и ультразвукового скрининга), в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр" проводится уточняющая (в т.ч. инвазивная) диагностика и определяется тактика ведения беременности.

8. Беременные женщины с выявленными пороками развития плода в 30-34 недели беременности направляются в областную контрольно-экспертную комиссию по прерыванию беременности со стороны плода (далее - областная контрольно-экспертная комиссия) ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр" для уточнения диагноза, определения тактики ведения беременности.

9. Окончательное заключение о возможности вынашивания либо прерывания беременности при наличии врожденного или наследственного заболевания у плода выдается областной контрольно-экспертной комиссией в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 11.02.2010 N 37 "О направлении беременных женщин на искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны плода". Прерывание беременности при наличии врожденного или наследственного заболевания у плода осуществляется до 22 недель гестации.

10. С целью проведения дифференциальной диагностики патологии плода (при необходимости) врачи ультразвуковой диагностики ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр" осуществляют телемедицинскую консультацию в режиме onlain со специалистами ультразвуковой диагностики федеральных государственных учреждений Российской Федерации.

11. Если по заключению областной контрольно-экспертной комиссии возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр".

12. При наличии врожденных аномалий (пороков развития) новорожденного, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, беременной женщине проводится очный консилиум врачей в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр", в состав которого входят врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, врач-детский кардиолог и врач-детский хирург (по профилю с учетом выявленного порока развития плода), составляется план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в хирургическом отделении.

13. При рождении ребенка с врожденными аномалиями (пороками развития), требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, новорожденному проводится очный консилиум врачей в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр", в состав которого входят врач-неонатолог, врач-детский кардиолог и врач-детский хирург (по профилю с учетом выявленного порока развития плода). Консилиум врачей составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в хирургическом отделении.

14. При наличии врожденных аномалий (пороков развития) плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду, для проведения фетальной хирургической помощи по заключению областной контрольно-экспертной комиссии беременная женщина направляется в федеральные государственные учреждения.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в Калининградской области, беременная женщина или новорожденный по заключению консилиума врачей направляется в федеральные государственные учреждения.

15. Искусственное прерывание беременности при наличии выявленных хромосомных аномалий и/или врожденных аномалий (пороков развития) плода, несовместимых с жизнью, осуществляется в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр" (независимо от срока беременности) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 11.02.2010 N 37 "О направлении беременных женщин на искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны плода".

16. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, патологии плода, родов, послеродового периода и патологии новорожденного.

17. При постановке беременной женщины на учет, в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

18. В случае выявления у беременной женщины тяжелой экстрагенитальной патологии, пациентка направляется на врачебную комиссию по решению вопроса о пролонгировании беременности у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией (неинфекционной и инфекционной) (далее - врачебная Комиссия) с целью проведения адекватного объема диагностических и лечебных мероприятий, своевременного решения вопроса о прерывании или пролонгировании беременности.

19. Врачебная Комиссия осуществляет работу в соответствии с приложением 7.

20. При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в Калининградской области, беременной женщине с тяжелой экстрагенитальной патологией, в т. ч. требующей оказания высокотехнологичной медицинской помощи, пациентка по заключению консилиума врачей направляется в федеральные государственные учреждения.

21. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде определена приложением 5 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

22. Основными критериями качества работы женской консультации, являются:

1) удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение в ранние сроки (до 12 недель);

2) доля женщин, вставших на учет по беременности из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности;

3) доля преждевременных родов из числа женщин, закончивших беременность;

4) доля преждевременных родов в сроке 22-27 недель родов из числа женщин, закончивших беременность;

5) показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

6) отсутствие антенатальной гибели плода;

7) отсутствие врожденных аномалий развития у новорожденных, подлежащих пренатальной диагностике и не выявленных во время беременности;

8) разрыв матки вне стационара;

9) несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

10) несвоевременная госпитализация при переношенной беременности;

11) показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста;

12) отсутствие запущенных случаев онкопатологии женской половой сферы и молочных желез;

13) удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской помощью.

23. Правила организации деятельности женской консультации, рекомендуемые, штатные нормативы и стандарт оснащения женской консультации, правила организации деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации определены приложениями 1-4 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

24. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

25. В период диспансерного наблюдения беременной женщины группы высокого риска заведующая женской консультации осуществляет осмотр пациентки в динамике с целью уточнения тактики ведения, определения медицинской организации и сроков планового родоразрешения.

26. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

27. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в медицинские организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

28. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное соматическое отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом (ежедневно).

29. Стационарная помощь женщинам в период беременности с экстрагенитальной патологией легкой и средней степени тяжести (без осложнений беременности) оказывается в профильном соматическом отделении медицинских организаций по месту наблюдения пациентки вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом (ежедневно).

Госпитализация данной категории граждан осуществляется согласно маршрутизации пациентов по профилям соматических заболеваний.

30. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется медицинская организация планового родоразрешения.

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение.

31. Госпитализация осуществляется в соответствии с маршрутизацией женщин в период беременности и родов на стационарное лечение в государственные медицинские организации Калининградской области.

32. Ответственность за соблюдение принципов маршрутизации возлагается на главных врачей медицинских организаций, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь женщине в период беременности, родов и после родов, также на главного врача скорой медицинской помощи.

33. При госпитализации беременной женщины в отделение патологии беременности круглосуточного акушерского стационара определяется группа пренатального и материнского риска на основании шкалы перинатального риска.

Шкала перинатального риска вклеивается в историю родов (форма N 096/у).

При определении низкой и средней группы перинатального риска (до 25 баллов) родоразрешение осуществляется в родовспомогательных учреждениях второго уровня.

При определении высокой степени перинатального риска (25 баллов и более) беременная женщина направляется на родоразрешение в ГАУ Калининградской области "Региональный перинатальный центр".

При госпитализации беременной женщины в родовое отделение круглосуточного акушерского стационара так же определяется группа пренатального и материнского риска на основании шкалы перинатального риска с целью уточнения тактики ведения родов, определения рисков возможных осложнений, предупреждения и ранней диагностики возможных осложнений родов, послеродового периода, патологии плода и патологии новорожденного.

34. Перевод беременной женщины врачом акушером-гинекологом из одной медицинской организации в другую осуществляется после предварительного согласования с администрацией медицинской организации и администрацией медицинской организации, в которую переводится пациент.

35. При доставке бригадой скорой медицинской помощи или самостоятельном поступлении в родовспомогательное учреждение (отделение) беременной женщины, роженицы, родильницы и необходимости перенаправления ее в другую медицинскую организацию по различным причинам в обязательном порядке проводить предварительное согласование госпитализации в круглосуточном режиме в целях исключения длительной и неоднократной транспортировки пациенток.

36. При принятии решения о транспортировке женщин в период беременности, родов, после родов, после прерывания беременности (аборта, выкидыша, внематочной беременности) из одной медицинской организации в другую (в том числе при отказе данной категории граждан от стационарного лечения) незамедлительно в круглосуточном режиме предоставляется информация главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Калининградской области.

37. Беременные женщины, пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, в г. Калининграде доставляются в ближайшее к месту происшествия учреждение здравоохранения: ГБУЗ Калининградской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", ГБУЗ Калининградской области "Городская центральная клиническая больница", ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области". В городах и районах области - в ближайшую больницу, имеющую травматологическое или хирургическое отделение с последующим вызовом бригады необходимых специалистов.

38. Для оказания стационарной медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина направляется в отделение акушерского ухода для беременных женщин.

Правила организации деятельности отделения акушерского ухода для беременных женщин, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения отделения сестринского ухода для беременных женщин определены приложениями 28-30 к приказу Минздрава РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

39. В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6 часов в сутки.

Оценка
перинатальных факторов риска в баллах

Факторы риска (подчеркните имеющиеся)		баллы
Социально-биологические
Возраст матери
менее 18 лет		2
старше 40 лет		4
Возраст отца 40 лет и более		2
профессиональные вредности
у матери		3
у отца		3
Вредные привычки у матери
Курение - пачка в день		2
Злоупотребление алкоголем		4
Вредные привычки у отца		2
Злоупотребление алкоголем
Семейное положение - одинокая		1
Эмоциональная лабильность		1
Рост и весовые показатели
Рост меньше и равно 158 см		2
Масса на 25% выше нормы		2
Сумма баллов	А
(напишите сумму)
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет
4-7		1
8 и более родов		2
Аборты перед первыми родами
Один		2
Два		3
Три и более		4
Аборты перед повторными родами или после последних родов - три и более		2
Внутриматочные вмешательства		2
Преждевременные роды
Одни		2
Двое и более		3

Осложнения беременности (подчеркните имеющиеся)	Баллы
	II	III
Выраженный ранний токсикоз	2	2
Рецидивируют, угроза прерывания	2	2
Отёки беременных	2	2
Преэклампсия умеренная	5	5
Преэклампсия тяжелая	10	10
Эклампсия	12	12
Патологическая прибавка в весе	1	1
Обострение заболевания почек при беременности	4	4
Острые инфекции при беременности, в том числе респираторно-вирусные	4	4
Отр. Резус-фактор или АВО-	5	5
сенсибилизация	10	10
Многоводие	3	3
Маловодие	4	4
Таз. предлежание плода, узкий таз, крупный плод	3	3
Многоплодие	3	3
Перенашивание беременности	3	3
Неправильное положение плода	3	3
Биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности	4	4

Факторы риска (подчеркните имеющиеся)		баллы
Мертворожден., невынашивание, неразвивающаяся беременность
Одни случай		3
Два случая и более		8
Смерть в неонатальном периоде
Одни случай		2
Два случая и более		7
Аномалии развития у детей, рождённых ранее		3
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее		2
Масса доношенных детей до 2500 гр., или 4000 гр., и более		2
Бесплодие в анамнезе
2-4 года		2
5 лет и более		4
Рубец на матке после операции		4
Опухоли матки и/или яичников		4
Истмико-цервикал. недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки		2
Пороки развития матки		3
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО		3
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида		2
Внематочная беременность		3
Хр. воспалительные процессы придатков, осложнения после абортов и родов,		3
внутриматочный контрацептив
Сумма баллов	Б
(впишите сумму)

Осложнения беременности (подчеркните имеющиеся)	Баллы
	II	III
Скрининг
ь-ХГЧ
повышенное содержание	3	3
сниженное содержание	4	4
АФП
повышенное содержание	б	6
сниженное содержание	8	8
РАРР-А
повышенное содержание	2	2
сниженное содержание	3	3
Сумма баллов (впишите сумму)	Д
Оценка состояния плода
Гипотрофия плода
1-я степень	10	10
2-я степень	15	15
3-я степень	20	20
Хр. плацентарн. недостаточность	4	4
Оценка КТГ по шкале Fisher W.M
Больше 7	4	4
6	8	8
5	12	12
4	16	16
Менее 4	20	20
Сумма баллов по факторам беременности (впишите сумму)	Е
Сумма баллов пренатальных факторов (впишите сумму)	Ж
Общая сумма баллов перинатальных факторов анамнестических факторов и факторов беременности)	3

Факторы риска подчеркните имеющиеся)		баллы
Экстрагенитальные заболевания матери
Сердечно-сосудистые:
пороки сердца без нарушения кровообращения		3
пороки сердца с нарушением кровообращения		10
хр. артериальная гипертензия 1-3 ст.		2-8-12
варикозная болезнь		2
гипотензивный синдром		2
Заболевания почек		4
Эндокринопатии
заболевания надпочечников		5-10
нейрообменно-эндокринный с-м		5
сахарный диабет		10
заболевания щитовидной железы		7
ожирение		2
Анемия
содержание гемоглобина 90 г/л		4
содержание гемоглобина 100 г/л		2
содержание гемоглобина 110 г/л		1
Коагулопатия		2
Миопия и др. заболевания глаз		2
Хр. специфические инфекции (туберкулез, бруцеллёз, токсоплазмоз и другие)		3
Положительная реакция на волчаночный антиген		4
Антитела к фосфолипидам:
IgG от 9,99 и выше		2
IgM от 9,99 и выше		2
Сумма баллов	В
(впишите сумму)
Сумма баллов по анамнестическим факторам (впишите сумму)	Г

Интранатальные факторы (скрининг в родах)
Мекониальная окраска амниотических вод		8
Дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течении б час.		6
Патологический прелиминарный период		4
Аномалии родовой деятельности		10
Хориоамнионит		4
Сумма баллов (впишите сумму)	И
Общая сумма баллов перинатального риска (сумма анамнестических факторов, факторов беременности и интранатальный пересчёт)	К
Интранатальный прирост (отношение суммы балов интранатального риска к сумме балов пренатальных факторов)	Л

План завершения родов

Инструкция к применению и рекомендации

Низкая степень риска - до 15 баллов;

Средняя степень риска - 16-24 балла;

Высокая степень риска - 25 и более баллов.

Алгоритм
скрининга по перинатальным факторам риска

Этап скрининга	Время проведения и действия врача
I	При первой явке анамнестические факторы Г=А+Б+В
II	В 28-32 недели (факторы беременности) Ж=Д+Е
III	В конце беременности (факторы беременности) Ж=Д+Е
Примечание	При проведении II и III скрининга вычисляется "Общая сумма баллов пренатальных факторов" 3=Г+Ж Данная величина определяет степень пренатального риска
IV	В течении I и II периода родов интранатальные факторы И
	В течении родов, при изменении клинической ситуации (появление интранатальных факторов риска указанных в шкале) пересчитывают "общую сумму баллов перинатального риска (К=3+И), а также вычисляют "интранатальный прирост" (Л= (И/3)*100%)

NB! При увеличении интранатального прироста (Л) у беременной с низкой степенью риска на 150% и более, средней степенью риска на 60% и более, высокой степенью риска на 30% и более - срочно меняется тактика родов.