Приложение N 3. Заявление-анкета

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 сентября 2019 г. - Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 19 августа 2019 г. N 636

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявлений и выдаче
путевок для оздоровления в детских санаториях
и санаторно-оздоровительных лагерях
детям в возрасте от 6 до 18 лет
(с изменениями от 19 августа 2019 г.)

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): _________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном порядке):

____________________________________________________________________ __________________

Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________ __________________

Контактный телефон _________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

4. Ф.И.О (при наличии) (ребенка) ________________________________________________________

Адрес проживания _____________________________________________________________

СНИЛС ________________________________________________________

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу предоставить:

N	Наименование меры социальной поддержки	Заболевания	Предпочтительный месяц отдыха	Предпочтительное место отдыха
1
2
3

8. Дополнительные сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах, влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):
- пенсионные выплаты _____________________________________________________________________;
(нет / получают: Ф.И.О (при наличии) членов семьи, орган, в котором осуществляется пенсионное обеспечение)
- алименты _______________________________________________________________________________;
(1. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты получаю, подтверждающий документ (справку, соглашение, иные документы) прилагаю. 2. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты не получаю, подтверждающий документ (справку, исполнительный лист) прилагаю. 3. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты не получаю по причине розыска должника. 4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)
- выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
_________________________________________________________________________________________
(нет / получают: Ф.И.О (при наличии) членов семьи, вид выплаты: пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; ежемесячное по уходу за ребенком и пр.)
- стипендии ________________________________________________________________________________;
(нет / получают: Ф.И.О (при наличии) членов семьи; наименование образовательной организации)
- выплаты безработным гражданам ____________________________________________________________;
(нет / получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи)
- иные доходы ______________________________________________________________________________
(нет / получают: Ф.И.О. (при наличии) членов семьи, вид дохода, место получения)
__________________________________________________________________________________________;
- иные сведения ___________________________________________________________________________
Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись __________________
	(подпись заявителя)

9. При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (помещение ребенка на полное государственное обеспечение; лишение (ограничение) одного из родителей родительских прав; определение ребенка под опеку или попечительство; перемена места жительства; окончание срока действия регистрации на территории Калининградской области; смена фамилии, имени, отчества;), обязуюсь в течение 10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на предоставление меры социальной поддержки.

10. Извещен (а) о том, что действующее законодательство предусматривает предоставление путевок для отдыха и оздоровления детей, приобретенных за счет средств областного бюджета, не чаще одного раза в год (в санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях, в загородных стационарных детских оздоровительных лагерях и центрах оздоровления детей с родителями по типу "Мать и дитя").

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи, необходимых для принятия решения о назначении меры социальной поддержки, не возражаю.

	Подпись ____________________________________
	(подпись заявителя)

Являюсь ______________________________________________________ на основании ________________

(законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) / доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

_____________________________________________________________________ от ____________ 20___ г.

___________________________________________________________________________________________

(ФИО (при наличии), подпись представителя)

Дата ______________ 20___ г.		Подпись _______________
		(подпись заявителя)

Заявление N _________________ и документы гражданина ________________________ принял:
	________________________________________________________
	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"
Заявление поступило из МФЦ ____________________ принял: _____________________________________
(дата)	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)
Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП: _____________________________
___________________________________________________________________________________________
(указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)
Выплата прекращена с: _______________.	________________________________________________
(дата: хх.хх.хххх)	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)
Выплата прекращена с: _______________.	________________________________________________
(дата: хх.хх.хххх)	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения
По данному заявлению принято решение.	"___" ___________ 20 г.
	Руководитель _____________/	/
	Исполнитель ______________/	/
	МП.

- выдается МФЦ

	_________________________________________________
	(наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ____________________

Заявитель: _________________________________________________________________________ ___

Адрес заявителя: ______________________________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: _________________________________________

Телефон предоставившего документы _____________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

__________________________________________	_____________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы)	(подпись, Ф.И.О (при наличии).)
	_____________________________________________
	дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (отсутствие занятости без уважительной причины; превышение среднедушевого дохода семьи установленной величины прожиточного минимума на душу населения; помещение ребенка на полное государственное обеспечение; лишение (ограничение) одного из родителей родительских прав, перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение денежных средств на детей, находящихся под опекой), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина (при наличии)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (отсутствие занятости без уважительной причины; превышение среднедушевого дохода семьи установленной величины прожиточного минимума на душу населения; помещение ребенка на полное государственное обеспечение; лишение (ограничение) одного из родителей родительских прав, перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение денежных средств на детей, находящихся под опекой), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".