Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение дополнено приложением 4 с 11 марта 2019 г. - Приказ Агентства по архитектуре, градостроению и перспективному развитию Калининградской области от 22 февраля 2019 г. N 78
Приложение N 4
к Административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области
по предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной услуги
по предоставлению сведений информационной
системы обеспечения градостроительной деятельности
форма заявления об отзыве заявления
В Агентство по архитектуре, градостроению и
перспективному развитию Калининградской области
Заявление
об отзыве заявления о предоставлении сведений информационной системы обеспечения градостроительной деятельности
Заполняется физическим лицом
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
имеющий (ая) паспорт N _____ выдан "____" _____________________ года
____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
код подразделения, _____________________ проживающий (ая) по адресу:
____________________________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон, _________________ e-mail ______________________,
Заполняется представителем юридического лица
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица) -
зарегистрированное _________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
____________________________________________________________________
документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
место нахождения и адрес ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(полностью адрес регистрации и место нахождения)
контактный телефон _________________________________________________
действующий на основании ___________________________________________
e-mail _____________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия лица,
интересы которого представляются)
Заполняется представителем физического лица
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
имеющий (ая) паспорт N ______________ выдан "____" _____________года
код подразделения __________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон _________________, e-mail _______________________
действующий от имени _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
______________________________________, проживающего (ей) по адресу:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
____________________________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
на основании _______________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты доверенности, иного
документа, предоставляющего право на представление интересов
заявителя, фамилия И.О. (при наличии) нотариуса, округ)
Отзываю заявление о предоставлении сведений информационной системы
обеспечения градостроительной деятельности от "___" ____20_ года N,_
прошу не рассматривать указанное заявление и возвратить приложенные
к нему документы:
____________________________________________________________________
(указывается наименование документов)
Расписку в приеме заявления получил (а).
______________________ "____" ____________ 20___ "___" час"___" мин.
Ответ прошу:
Выдать при личном обращении ________________________________________
Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________
Направить по адресу электронной почты: _____________________________
Я, получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа государственной власти Калининградской области. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный уполномоченный орган государственной власти Калининградской области в рамках предоставления государственной услуги адрес электронной почты по усмотрению уполномоченного органа государственной власти Калининградской области может быть направлена дополнительная информация.
_______________________ _________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
<< Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных |
||
Содержание Приказ Агентства по архитектуре, градостроению и перспективному развитию Калининградской области от 27 октября 2017 г. N 174... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.