Приложение N 3. Информационная карточка

Приложение N 3
к Положению

Информационная карточка

     Квартира N ____________ в доме N _____________

     по улице _____________________________ общая площадь _________ кв.м

     тип жилья __________________________________________________________

               (муниципальное,ведомственное,ЖСК,приватизированное,

                арендуемое)

     Глава семьи (квартиросъемщик) ______________________________________

     ____________________________________________________________________

            ( ф.и.о., паспортные данные)

     Члены семьи ________________________________________________________

                       ф.и.о., паспортные данные

     ____________________________________________________________________

                       ф.и.о., паспортные данные

     Задолженность по квартплате и коммунальным услугам _____________руб.

     Льготы семьи _______________________________________________________

     Совокупный доход семьи _____________________________________________

Расчет пособия на жилье

     общая плата за жилье _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Жилищное пособие ___________________________________________________

     Чистая плата за жилье ______________________________________________

Заявление

Прошу произвести начисление компенсации (субсидии) на оплату жилья и коммунальных услуг.

Ознакомлен с Законом, подтверждаю понимание своих прав и обязанностей при заполнении сумм доходов семьи.

От имени всех членов семьи уполномочен подтвердить согласие на выдачу центру жилищных пособий о получаемых семьей доходах.

     Дата _______________           подпись _______________

     Инспектор службы

     компенсации (субсидий) _________________________________

                                дата                 подпись