Постановление Главы администрации Ростовской области от 19 октября 1994 г. N 287 "О ходе выполнения постановления Главы администрации Ростовской области N 311 от 23 декабря 1993 г. "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области"(утратило силу)

Постановление Главы администрации Ростовской области
от 19 октября 1994 г. N 287
"О ходе выполнения постановления Главы администрации
Ростовской области N 311 от 23 декабря 1993 г.
"Об утверждении перечня документов, регламентирующих
обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области"

ГАРАНТ:

Распоряжением Администрации Ростовской области от 27 июня 2002 г. N 293 настоящее постановление признано утратившим силу с даты опубликования названного распоряжения

Об утверждении документов, регламентирующих деятельность РОФОМС, см. также постановление Главы Администрации Ростовской области от 5 февраля 1998 г. N 41

Анализ выполнения постановления главы администрации от 23 декабря 1993 г. N 311 "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области", проведенный правлением Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования совместно с контрольным управлением администрации области, показал, что в Ростовской области решение вопросов, связанных с организацией перехода к системе обязательного медицинского страхования, в целом соответствует требованиям постановления Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

В целях совершенствования процессов, связанных с переходом к системе обязательного медицинского страхования, и развития нормативно-правовой базы в этом направлении постановляю:

1. Утвердить следующие документы:

- Аналитическую записку к постановлению главы администрации Ростовской области "О ходе выполнения постановления главы администрации Ростовской области N 311 от 23.12.93 г. (Приложение N 1);

- Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области (Приложение N 2);

- Изменения областной программы обязательного медицинского страхования жителей Ростовской области на 1994 год (Приложение N 3).

2. Департаменту здравоохранения области (Малашихин Н.Т.), исполнительной дирекции областного фонда обязательного медицинского страхования (Пятигорец И.Н.) рассмотреть возможность оптимизации областной коечной сети и улучшения обеспечения лечебно-профилактических учреждений области лекарственными средствами.

3. Областному финансовому управлению (Костюченко В.Ф.), главам администраций городов и районов в соответствии с п.2 постановления главы администрации Ростовской области N 311 от 23.12.93 г. "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области" принять меры по гарантированному обеспечению своевременного и в полном объеме финансирования обязательного медицинского страхования неработающего населения и погашения имеющейся задолженности.

4. Рекомендовать главам администраций городов и районов производить индексацию платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с законодательно установленным порядком повышения заработной платы работникам бюджетной сферы.

5. Исполнительной дирекции РОФОМС по согласованию с Правлением до 1 декабря 1994 года разработать и представить на утверждение территориальную программу обязательного медицинского страхования на 1995 год.

6. Контроль за исполнением постановления оставляю за собой.

Первый заместитель главы

администрации - председатель

правительства

В.Н.Анпилогов

Приложение N 1
к постановлению
Главы администрации
Ростовской области
от 19 октября 1994 г. N 287

Аналитическая записка к постановлению главы администрации
Ростовской области "О ходе выполнения
постановления главы администрации Ростовской области
N 311 от 23 декабря 1993 г.
"Об утверждении перечня документов,
регламентирующих обязательное медицинское страхование
жителей Ростовской области"

В результате проверки Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (РОФОМС), проведенной комиссией Контрольного управления Администрации Президента России, было отмечено, что в Ростовской области успешно внедряется система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Переход Ростовской области к ОМС регламентирован нормативными документами, утвержденными постановлением главы администрации Ростовской области от 23.12.93 г. N 311.

В соответствии с положением "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области" созданы организационная структура и нормативная база, обеспечивающие переход к страховой модели здравоохранения: сформированы исполнительная дирекция и 55 филиалов фонда во всех административных территориях области, заключены договоры с 270 лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), работающими по программе ОМС, заключены договоры с 7 страховыми медицинскими организациями (СМО), имеющими лицензии Росстрахнадзора на ОМС. Фондом создана служба по учету и контролю за поступлением страховых взносов от работодателей и органов исполнительной власти, медико-экспертная и контрольно-ревизионная службы, осуществляющие, соответственно, контроль качества предоставляемой медицинской помощи и контроль финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ, СМО, филиалов фонда.

За истекший период филиалами РОФОМС зарегистрировано 51 тыс. плательщиков взносов, разработана и внедрена автоматизированная система по учету и контролю за поступлением взносов. За 1-е полугодие 1994 года в РОФОМС поступило 86414,4 млн. рублей страховых взносов, или 72,9 процентов от запланированной суммы, в том числе платежей на неработающее население 47775,9 млн. рублей, или 61 процент от запланированной суммы, взносов на работающее население 38638,4 млн. рублей, или 95 процентов от запланированной суммы. По результатам проверок работодателей начислено 10 млрд.рублей штрафов, пени за несвоевременную уплату взносов.

Медико-экспертной службой РОФОМС проведено 1011 проверок медицинских учреждений, по итогам которых наложено штрафов на ЛПУ за дефекты медицинской помощи, связанные с некачественной диагностикой и лечением, на сумму 175 млн.рублей. Контрольно-ревизионной службой РОФОМС проведено 73 проверки в ЛПУ и СМО на предмет рационального использования финансовых средств ОМС, в ходе которых выявлено незаконных расходов, в том числе переплаты по неоказанным медицинским услугам, переплате по заработной плате, нецелевому использованию средств, на общую сумму 165,5 млн.рублей.

На территории Ростовской области на 1.07.94 г. страховыми медицинскими организациями застраховано по обязательному медицинскому страхованию 611,7 тыс. человек, из них страховые полисы выданы на руки 576,2 тыс. человек. Застраховано через РОФОМС 3789,6 тыс. человек, что составляет 86,1 % жителей области. В связи с тем, что согласно телеграмме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.94 г., письму Росстрахнадзора N 05/1 от 27.04.94 г. и решению правления РОФОМС от 9.08.94 г. за Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования в полной мере закреплены функции страховщика, исполнительная дирекция РОФОМС изучает возможность выдачи страховых полисов населению области, застрахованному через РОФОМС.

Фондом при участии специалистов из органов управления здравоохранением рассчитаны и согласованы в установленном порядке тарифы на медицинские услуги для стационаров, амбулаторно-поликлинических и параклинических учреждений. Методика расчета тарифов разработана на основании методических рекомендаций Минздрава РФ и предусматривает применение групповых тарифов для однотипных учреждений - 5 категорий, в зависимости от мощности ЛПУ и уровня качества медицинской помощи. Разработаны тарифы для стационара экстренные и плановые. Структура тарифа предусматривает индивидуальный учет накладных расходов, рассчитываемый отдельно для каждого ЛПУ, на основании фактически сложившихся расходов и имеющейся материальной базы.

В январе 1994 года проведена индексация тарифов по заработной плате, по статьям "Питание", "Медикаменты", "Хозрасходы" на основании решения согласительной комиссии по тарифам.

В настоящее время фондом совместно с департаментом здравоохранения проводится работа по подготовке исходных данных для корректировки и детализации тарифов на медицинские услуги.

В нарушение положения "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области", предусматривающего формирование лицензированной и аккредитационной комиссией, создана только лицензионная комиссия. Лицензии выданы 25% ЛПУ, все остальные ЛПУ работают как условно лицензированные.

В области не обеспечена устойчивость финансирования системы обязательного медицинского страхования. Задолженность администрации городов и районов по взносам на неработающее население составляет 30027,9 млн. рублей, или 39 процентов. В городах Ростове-на-Дону, Батайске, Гуково, Новочеркасске, Сальске, Верхнедонском, Азовском, Октябрьском, Семикаракорском районах неуплата платежей администрациями на медицинское обслуживание превышает 50 процентов.

Несмотря на недостаточное поступление страховых платежей, фонду, в основном, удалось осуществить финансирование лечебных учреждений в объемах, позволяющих сохранить бесплатное медицинское обслуживание для населения в рамках территориальной программы ОМС.

Неполное и несвоевременное перечисление местными администрациями страховых платежей на ОМС, а также недостаточное поступление страховых взносов работодателей из-за их неплатежеспособности не позволило в полной мере осуществить предусмотренную нормативными документами схему формирования технических резервов для проведения выравнивания финансовых возможностей территорий.

В результате анализа сложившейся экономической ситуации, в целях повышения ответственности местных администраций за состояние здравоохранения соответствующих территорий и эффективное использование имеющихся мощностей ЛПУ, правлением РОФОМС признано целесообразным сохранить порядок сбора и расходования средств ОМС филиалами фонда без аккумуляции средств в сводном бюджете РОФОМС с последующим распределением между городами, районами области.

Согласно решению Правления РОФОМС, выравнивание финансовых возможностей территорий в системе обязательного медицинского страхования производится фондом в пределах 10 процентов страховых взносов, аккумулированных на эти цели в РОФОМС.

В целях недопущения провала в финансировании здравоохранения, местным администрациям, имеющим особые трудности в формировании бюджета, фондом были предоставлены беспроцентные ссуды на сумму 9955,2 млн. рублей.

Приняты конкретные меры по обеспечению сельских больниц, родильных домов и домов ребенка лекарственными средствами, мягким инвентарем.

В целях преодоления последствий весеннего паводка донских рек РОФОМС выделены дотации в размере свыше 450 млн. рублей лечебным учреждениям Аксайского, Мартыновского, Семикаракорского, Константиновского, Ремонтненского, Верхнедонского, Милютинского, Неклиновского, Волгодонского, Милютинского, Неклиновского, Волгодонского, Усть-Донецкого районов, городов Ростова-на-Дону, Волгодонска.

Дальнейшее реформирование системы здравоохранения на принципах страховой медицины, обеспечение гарантированного объема медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС всем жителям области требует неукоснительного соблюдения субъектами ОМС требований нормативных документов, регулирующих обязательное медицинское страхование в Ростовской области.

Начальник

общего отдела

Н.И.Гривенный

Приложение N 2
к постановлению
Главы администрации
Ростовской области
от 19 октября 1994 г. N 287

Правила обязательного медицинского страхования
населения Ростовской области

I. Общие положения

1.1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.

Изменения и дополнения в Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области могут быть внесены Правлением Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.3. Предоставление медицинской помощи застрахованному населению Ростовской области гарантируется в объеме областной программы обязательного медицинского страхования. Действующая областная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды, условия и объем оказания медицинской помощи гражданам и требования к медицинской помощи.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области обеспечивают Федеральный и Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС).

1.5. Страхователем работающего населения при обязательном медицинском страховании являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке.

1.6. Страхователем неработающего населения при обязательном медицинском страховании является администрация района или города области.

1.7. Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, Положением о страховых медицинских организациях, и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

II. Взаимоотношения РОФОМС со страхователями

2.1. РОФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, в задачи которого входит обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, достижение при этом социальной справедливости и равенства граждан, сбор страховых взносов и платежей, а также обеспечение финансовой устойчивости создаваемой системы здравоохранения.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Ростовской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в РОФОМС и перечислять в РОФОМС страховые взносы на обязательное медицинское страхование в порядке и размерах, определенных постановлениями Правительства РФ и администрации Ростовской области, ежеквартально представлять в РОФОМС расчетные ведомости по взносам по утвержденной форме.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательного медицинского страхования. Цены и тарифы на медицинские услуги, а также общий объем страховых взносов рассчитываются и перерасчитываются РОФОМС по согласованию с заинтересованными сторонами.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счетах РОФОМС определяется инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия.

2.5. РОФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области, и на срок, установленный Правлением РОФОМС, исполняет функции страховщика.

III. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются ст.4 и ст.9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию и определяются договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

3.2. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования Ростовской области.

3.3. Страхованию подлежат только граждане, которые включены страхователем в списки лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

3.4. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательным медицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ни одним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на платной основе, с выдачей полисов в индивидуальном порядке, утверждаемом Исполнительной дирекцией РОФОМС.

3.5. Каждому застрахованному страховщиком выдается страховой медицинский полис установленного образца. Ответственность за своевременную выдачу полисов возлагается на страховщика.

3.6. Срок действия договора страхования определяется в самом договоре.

3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и РОФОМС, а также если страхователь в течение более чем в 3-х месяцев не уплачивает в полном объеме страховые взносы на обязательное медицинское страхование.

IV. Взаимоотношения РОФОМС и страховых медицинских организаций

4.1. РОФОМС финансирует деятельность страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию на основании заключенных ими договоров на обязательное медицинское страхование неработающих и работающих граждан, утвержденной формы. Объем финансирования определяется в пределах страховых взносов на обязательное медицинское страхование, собранных на данной территории, по дифференцированным среднедушевым нормативам по числу застрахованных, но не более, чем на максимальное число лиц, могущих быть застрахованными. Максимальное число застрахованных определяется делением двадцатикратного внесенного уставного фонда страховой организации на плановый годовой среднедушевой бюджетный норматив финансирования ОМС.

4.2. Распределение страхового поля обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями производится по территориальному принципу, согласовывается исполнительной дирекцией РОФОМС и закрепляется в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1).

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование страховых медицинских организаций РОФОМС осуществляет после предоставления страховщиком Списков застрахованных лиц или Справки о движении контингентов застрахованных.

Авансирование страховой медицинской организации на обязательное медицинское страхование производится в размере от 50 до 100% предусмотренных средств.

4.4. Полученные от РОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют, в соответствии с договорными обязательствами, на оплату медицинских услуг, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

4.5. Определение финансовых результатов проведения обязательного медицинского страхования производится ежеквартально. Начисление резервов производится в порядке и по нормативам, устанавливаемым РОФОМС. Доход, полученный Страховщиком по операциям обязательного медицинского страхования (превышение суммы средств, перечисленных фондом Страховщику на обязательное медицинское страхование и привлеченных резервов в отчетном периоде над суммой сводных счетов, предъявленных Страховщику лечебными учреждениями в отчетном периоде, а также другие доходы по операциям обязательного медицинского страхования) распределяется следующим образом:

- на формирование резерва оплаты медицинских услуг - не менее 40%;

- на формирование запасного резерва - не более 60%.

Доходы, полученные Страховщиком от размещения резервов, от использования остатков временно свободных средств по обязательному медицинскому страхованию, а также все другие доходы, связанные с использованием средств по обязательному медицинскому страхованию, кроме доходов по операциям обязательного медицинского страхования, расходуются следующим образом:

- на пополнение фонда оплаты медицинских услуг (не менее 20%);

- на пополнение запасного резерва страховщика (не более 50%);

- на формирование и пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий (не более 10%);

- доходы Страховщика (не более 20%).

Размер сумм резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий не может превышать месячного размера фонда выплат. При достижении предельного размера резервов излишки переводятся в фонд выплат и РОФОМС снижает размер очередного финансирования страховщика.

Временно свободные средства по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в государственные ценные бумаги.

4.6. РОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых фондов и резервов.

4.7. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

4.8. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Областной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования утверждаются исполнительной дирекцией РОФОМС на основании предложений лечебных учреждений и страховых организаций.

4.10. По окончании квартала определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых исполнительной дирекцией РОФОМС, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расхода на ведение дела по сравнению с нормативным.

4.11. При обоснованной необходимости лечения застрахованного в высокоспециализированных ЛПУ области городского и областного уровня, не заключивших со страховой медицинской организацией договор, но работающих в системе обязательного медицинского страхования области, счета за лечение в этих ЛПУ оплачиваются непосредственно РОФОМС из межтерриториального фонда. Оплатив данные счета, РОФОМС, в свою очередь, выставляет счета за лечение страховой медицинской организации - непосредственно или через территориальный филиал, которые подлежат оплате в пятидневный срок со дня выставления счета.

4.12. РОФОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций только при сохранении их платежеспособности. В случае обоснованной нехватки выделенных финансовых средств на оплату медицинской помощи застрахованным, с учетом резервных фондов страховой медицинской организации, последняя вправе обращаться в РОФОМС за субвенцией или кредитом.

4.13. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед РОФОМС за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств, а также своим уставным капиталом и имуществом.

4.14. РОФОМС осуществляет контроль за рациональным использованием средств, направленных на обязательное медицинское страхование страховой медицинской организацией. При выявлении финансовых нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в порядке расходования средств обязательного медицинского страхования или дефектов в оказании застрахованным медицинской помощи, предусмотренной областной программой, но не выявленных страховой медицинской организацией, к последней применяются санкции, предусмотренные Положением о штрафных санкциях, утвержденном исполнительной дирекцией РОФОМС.

В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования РОФОМС имеет право приостановить финансирование страховой медицинской организации и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления финансирования страховой медицинской организации РОФОМС обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованных ею граждан своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.

4.15. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ростовской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять РОФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими областной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.16. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей РОФОМС обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

4.17. Размер финансирования Страховщика РОФОМС определяется по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с возрастно-половыми коэффициентами, пропорционально числу застрахованных, в размере, не превышающем сумму средств по счетам, выставленным ЛПУ за оказанные медицинские услуги, и расходы на ведение дела.

Средства Страховщику, ведущему страхование по производственному принципу, перечисляются РОФОМС на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи). При неуплате страховых взносов страхователем РОФОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию. РОФОМС изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение 1 месяца, после чего страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). Расторжение договора страхователя и страховой медицинской организации не освобождает первого от уплаты страховых взносов и начисленной пени.

4.18. В случае досрочного расторжения договора РОФОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит областной департамент здравоохранения.

V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с областной программой обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения, имеющие лицензию и заключившие договор с РОФОМС.

5.2. Медицинские учреждения, не прошедшие лицензирование и не получившие сертификат, не имеют права участвовать в обязательном страховании и заключать договор с РОФОМС. В виде исключения и на ограниченный срок (не более 3 месяцев) их медицинская деятельность может оплачиваться по предварительно установленным минимальным ценам.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, установленной формы. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. Страховая организация не вправе заключить договор с лечебным учреждением, если последнее не имеет договора с РОФОМС.

5.5. Счета за лечебную помощь, оказанную гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями предъявляются медицинскими учреждениями непосредственно страховым медицинским организациям, а не застрахованным страховыми медицинскими организациями - в филиалы РОФОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.7. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приведена в соответствии с оригиналом документа

5.8. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которое данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющую соответствующую лицензию.

5.9. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.10. При обращении граждан, проживающих в Ростовской области, за медицинской помощью, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Ростовской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования жителей Ростовской области.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области, утвержденном РОФОМС.

Страховая медицинская организация контролирует предоставление застрахованному медицинской помощи в рамках областной программы обязательного медицинского страхования и своими силами обеспечивает контроль полноты и своевременности предоставления медицинских услуг. В случае выявления дефектов в оказании застрахованным медицинской помощи страховой медицинской организацией применяются к лечебно-профилактическому учреждению санкции, в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области, утвержденном РОФОМС.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Положением о штрафных санкциях в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области.

5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и РОФОМС, и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную помощь.

VI. Взаимоотношения РОФОМС и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

6.1. Отношения между медицинским учреждением, работающим в системе обязательного медицинского страхования, и РОФОМС строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, установленной формы.

6.2. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет РОФОМС сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

VII. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованного

ГАРАНТ:

О работе медицинских учреждений с полисами ОМС пациентов см. Инструкцию Департамента здравоохранения Ростовской области и РОФОМС

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, утвержденной формы, выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в сроки, установленные договором о финансировании. На территориях области, где Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования исполняет функции страховщика, страховые медицинские полисы могут выдаваться застрахованным филиалами РОФОМС. В случае охвата страховой медицинской организацией контингентов, уже застрахованных Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация оплачивает понесенные фондом финансовые затраты.

7.2. На территории Ростовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца, утвержденный исполнительной дирекцией РОФОМС.

Правила оформления и ведения страхового медицинского полиса изложены в утвержденном Исполнительной дирекцией РОФОМС Порядке применения инструкции по ведению страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

7.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

7.4. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в РОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

7.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

7.6. При утрате страхового медицинского полиса застрахованный обязан известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховая медицинская организация сообщает в заинтересованные медицинские учреждения и в Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

7.7. Порядок осуществления права граждан на выбор медицинского учреждения, а также организационные и санитарно-гигиенические условия оказания медицинских услуг устанавливаются нормативными документами органов управления здравоохранением и санэпиднадзора по согласованию с РОФОМС.

7.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им вследствие оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Начальник общего отдела

Н.И.Гривенный

Приложение N 1 к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения
Ростовской области

Типовой договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

     г.Ростов-на-Дону                        "___"_____________199__г.

     Ростовский областной фонд медицинского страхования, действующий не-

посредственно или через свой ________________________________ филиал,  в

лице исполнительного директора И.Н.Пятигорца,  действующего на основании

Положения, именуемый в дальнейшем - "РОФОМС",  с одной стороны,  и меди-

цинская страховая компания _____________________________________________

в лице _________________________________________,  действующего на осно-

вании __________________________________________, именуемая в дальнейшем

"Страховщик", имеющая лицензию на обязательное медицинское страхование N

__________ от ___________________________,  с внесенным уставным  фондом

_______________________руб., и  максимальным  числом  лиц,  могущих быть

застрахованными __________________________ человек,  с  другой  стороны,

заключили договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

     1. РОФОМС или его _________________________ филиал принимает на се-

бя финансирование деятельности страховщика по обязательному медицинскому

страхованию с оплатой по дифференцированным среднедушевым нормативам  по

числу застрахованных, в пределах страховых взносов на обязательное меди-

цинское страхование,          собранных           на          территории

__________________________________________ (города, района).

     2. Страховщик принимает на себя оплату медицинских услуг, оказывае-

мых лечебно-профилактическими учреждениями гражданам, проживающим в ____

_________________________________________- и включенным в списки застра-

хованных (приложение 1) по утвержденным РОФОМС тарифам.

3. Объем и перечень услуг, оказываемых застрахованным, определяется областной программой обязательного медицинского страхования.

4. Перечень лечебно-профилактических учреждений, с которыми страховщиком заключены договоры, приведен в приложении 2.

     5. С администрацией _______________________________________________

                            (наименование района, города)

заключен договор  обязательного  медицинского  страхования  неработающих

граждан N _____ от _____________________________.

     6. Договоры обязательного медицинского страхования работающих граж-

дан, заключены с _____________________________ предприятиями,  организа-

циями, численность застрахованных ___________________________  (перечень

договоров и числа застрахованных - в приложении 3).  В течение 2 месяцев

с момента заключения настоящего договора страховщик обязан заключить до-

говоры со всеми предприятиями данной территории с тем,  чтобы общая чис-

ленность работающих на данных предприятиях составила ________ тыс. чел.

     7. Общая  численность  подлежащих  страхованию на момент заключения

договора составляет ____________ тыс. человек.

II. Размер, сроки и порядок внесения финансовых взносов

8. Тарифы на медицинские и другие услуги по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в порядке, установленном исполнительной дирекцией РОФОМС.

РОФОМС ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

9. Размер финансирования определяется по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с возрастно-половыми коэффициентами, пропорционально числу застрахованных в размере, не превышающем сумму средств по счетам, выставленным ЛПУ за оказанные медицинские услуги и расходы на ведение дела, в пределах собранных средств на каждой административной территории.

Средства Страховщику, ведущему страхование по производственному принципу, перечисляются РОФОМС на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий месяц.

Авансовый платеж составляет 50% размера финансирования Страховщика за предыдущий месяц и перечисляется Страховщику после предоставления списков застрахованных или справки о движении контингентов застрахованных - в срок с 25 по 30 число каждого месяца, одновременно с окончательным расчетом за предыдущий месяц.

10. В Списках застрахованных указываются фамилия, имя, отчество, год рождения, пол, место работы, адрес постоянного места жительства. Срок составлениЯ полных списков застрахованных - 2 месяца с момента заключения настоящего договора.

     Лица, включенные в списки застрахованных в период действия  настоя-

щего договора,  считаются  застрахованными с момента представления соот-

ветствующих данных о них. В течение первых 2 месяцев действия настоящего

договора за число застрахованных условно принимается все население _____

______________________, которое составляет __________________ тыс. чело-

век.

11. Каждому застрахованному в течение 2 месяцев после заключения настоящего договора страховщиком выдается страховой медицинский полис установленного образца.

Страховщик, ведущий страхование по производственному принципу, выдает страховой полис в течение 10 дней после заключения настоящего договора.

12. Численность и состав застрахованных подтверждается страховщиком ежемесячно в Справке о движении контингентов застрахованных, предоставляемой в РОФОМС или его территориальный филиал не позднее 20 числа. В ежемесячной Справке указывается фамилия, имя, отчество, год рождения, пол, место работы, адрес постоянного места жительства граждан, по той или иной причине прекративших в текущем месяце действие страхового полиса, а также граждан, вновь застрахованных страховщиком в текущем месяце.

13. Страховщик в течение 2 месяцев обязан осуществить компьютерный учет обязательного медицинского страхования и обеспечить информационную и аппаратную совместимость используемых автоматизированных систем с программным обеспечением единой сети РОФОМС в территориальном ЛПУ, филиале фонда и филиале страховой организации.

14. Страховщику устанавливается норматив расходов на ведение дела и в фонд оплаты труда работников в размере до 2,5% к фонду выплат. Состав и конкретный норматив расходов и ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяются Исполнительной дирекцией РОФОМС. Дотации, кредиты и средства, отчисляемые РОФОМС ЛПУ области, не учитываются при исчислении объемов средств страховщика, направляемых на ведение дела и в фонд оплаты труда работников.

15. После получения финансовых средств от РОФОМС, страховщик до 5 числа каждого месяца производит авансирование всех ЛПУ, с которыми страховщиком заключены договоры в размере 50% от суммы выставленных счетов предыдущего месяца.

Окончательный расчет с ЛПУ за авансируемый месяц производится страховщиком в течение трех банковских дней после представления счетов ЛПУ, но непозднее 20-го числа месяца, следующего за финансируемым.

В 3-дневный срок после представления ЛПУ страховщику счетов за оказанные медицинские услуги, последний предоставляет в РОФОМС копии счетов.

16. Определение финансовых результатов проведения обязательного медицинского страхования производится ежеквартально. Начисление резервов производится в порядке и по нормативам, устанавливаемым РОФОМС. Доход, полученный Страховщиком по операциям обязательного медицинского страхования (превышение суммы средств, перечисленных РОФОМС Страховщику на обязательное медицинское страхование и привлеченных резервов в отчетном периоде над суммой сводных счетов, предъявленных Страховщику лечебными учреждениями в отчетном периоде, а также другие доходы по операциям обязательного медицинского страхования) распределяются следующим образом:

- на формирование резерва оплаты медицинских услуг - не менее 40%;

- на формирование запасного резерва - не более 60%.

17. Доходы, полученные страховщиком от размещения резервов, от использования остатков временно свободных средств по обязательному медицинскому страхованию, а также все другие доходы, связанные с использованием средств по обязательному медицинскому страхованию, кроме доходов по операциям обязательного медицинского страхования, расходуются следующим образом:

17.1. 50% не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, перечисляются в резервный фонд РОФОМС;

17.2. 50% используются Страховщиком только на финансирование тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с целью и задачами обязательного медицинского страхования по следующим нормативам:

- на пополнение фонда оплаты медицинских услуг (не менее 20%);

- на пополнение запасного резерва страховщика (не более 50%);

- на формирование и пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий (не более 10%);

- доходы Страховщика (не более 20%).;

17.3. Размер сумм резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий не может превышать месячного размера фонда выплат. При достижении предельного размера резервов излишки переводятся в фонд выплат и РОФОМС снижает на сумму излишков размер очередного финансирования страховщика.

Временно свободные средства по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в государственные ценные бумаги.

18. РОФОМС осуществляет финансирование страховщика только при сохранении платежеспособности - если соотношение внесенного уставного фонда и планируемого годового фонда выплат страховщика не менее нормативного (1:20).

19. При недостатке у страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования, с учетом резервных фондов страховщика, страховщик вправе в течение 1 месяца после установления недостатка средств обратиться в РОФОМС за субвенцией или кредитом.

При установлении экспертами РОФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, РОФОМС может возместить страховщикам, выполняющим "Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области", субвенциями или кредитами до 80% недостающих средств после расходования страховщиком средств резервных фондов. Субвенции предоставляются не более 1 месяца. Ответственность за погашение кредитов и процентов по ним возлагается на страховщика.

III. Ответственность сторон

20. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед РОФОМС за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств, а также своим уставным капиталом и имуществом.

21. РОФОМС осуществляет контроль за рациональным использованием средств, направленных на обязательное медицинское страхование страховщиком.

22. Страховщик обязан контролировать качество и объем оказываемой медицинской помощи застрахованным в ЛПУ не реже 1 раза в квартал. График экспертного контроля ежеквартально предоставляется страховщиком в РОФОМС.

23. Страховщик обязан совместно с РОФОМС проводить анализ экономической и медицинской эффективности работы ЛПУ, с которыми у него заключен договор.

24. Страховщик обязуется не передавать другим лицам без согласия РОФОМС информацию финансового и медицинского характера, получаемую в результате выполнения настоящего договора.

25. В случае нарушения Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Ростовской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Страховщик уплачивает РОФОМС штраф в размере 10% недоплаченных или переплаченных средств.

26. В случае нарушения п.10 абз.1 настоящего договора Страховщик уплачивает пеню в размере 1% месячного страхового взноса за всех застрахованных за каждый день задержки до момента предоставления списков.

27. В случае нарушения п.11 настоящего договора Страховщик уплачивает РОФОМС пеню в размере 5% месячного страхового взноса за каждого из застрахованных, которым не был выдан страховой полис за каждый день задержки до момента выдачи полиса.

28. В случае нарушения п.12 настоящего договора Страховщик уплачивает РОФОМС пеню в размере 1% общего страхового взноса (за всех застрахованных) за каждый день задержки до момента предоставления справки о движении контингентов.

29. В случае недостоверности предоставляемых Страховщиком в РОФОМС данных о числе застрахованных, Страховщик уплачивает РОФОМС штраф в размере 1000% годового среднедушевого норматива за каждого приписанного застрахованного.

30. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением денежных средств ОМС, Страховщик уплачивает РОФОМС неустойку в размере 0,5% неучтенной и неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его установления или выявления.

31. В случае расходования Страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящему договору на ОМС, Страховщик уплачивает РОФОМС штраф в размере 150% суммы, израсходованной не по назначению.

32. В случае нарушения Страховщиком п.17.1. настоящего договора, последний уплачивает РОФОМС пеню в размере 1% от суммы, подлежащей перечислению, за каждый день просрочки до момента перечисления соответствующей суммы.

33. В случае нарушения Страховщиком п.п. 17.2. настоящего договора, последний уплачивает РОФОМС штраф в размере неправильно распределенной суммы.

34. В случае установления РОФОМС необоснованности получения субвенции или ее использовании не по назначению, Страховщик уплачивает РОФОМС необоснованно полученные средства и пеню в размере 1% необоснованно полученных средств за каждый день со дня получения субвенции до момента ее перечисления в РОФОМС.

35. Страховщик уплачивает РОФОМС за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных п.14, перерасходованные средства и пеню в размере 1% перерасходованных средств до момента их перечисления в РОФОМС.

36. При обеспечении п.13 страховщик уплачивает РОФОМС пеню в размере 0,1% от суммы общего страхового взноса за всех застрахованных за каждый день просрочки до выполнения договорных условий.

37. При задержке перечисления средств ОМС в ЛПУ страховщик уплачивает РОФОМС пеню в размере 1% от суммы, подлежащей перечислению за каждый день просрочки до момента перечисления.

38. При выявлении нарушений в порядке хранения, выдачи и списания бланков полисов страховщик уплачивает РОФОМС штраф в размере 10 минимальных зарплат, за каждый бланк.

39. Все вышеназванные штрафные санкции взыскиваются в бесспорном порядке в соответствии с данным договором. Страховщик обязан дать распоряжение обслуживающему его банку о списании с его счета вышеперечисленных штрафных санкций в бесспорном порядке инкассовым поручением, предоставив копию указанного распоряжения в Исполнительную дирекцию РОФОМС.

40. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

41. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования РОФОМС имеет право приостановить финансирование страховой медицинской организации и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления финансирования страховой медицинской организации РОФОМС обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованных ею граждан своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.

42. Страховщик ежегодно проводит в согласованные с РОФОМС сроки аудиторскую проверку своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

43. В случае нарушения РОФОМС п.9 настоящего договора, последний перечисляет Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает РОФОМС от уплаты требуемой суммы средств.

44. За несвоевременное предоставление Страховщику информации, предусмотренной п.8 настоящего договора, РОФОМС уплачивает Страховщику штраф в размере 5 минимальных зарплат.

IV. Срок действия договора и порядок его прекращения

     45. Договор вступает в действие с ____________________ 199__г.

     46. Договор заключается на срок ________________________________ по

_______________________________ 199__г.

47. Настоящий договор прекращается в случаях:

47.1. Истечения срока действия договора;

47.2. Ликвидации одной из сторон;

47.3. Принятия судом решения о признании договора недействительным.

48. Договор может быть прекращен досрочно:

48.1. По соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

48.2. По инициативе РОФОМС в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора или изменения правил обязательного медицинского страхования населения Ростовской области;

48.3. По инициативе Страховщика в случае нарушения РОФОМС условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

V. Порядок разрешения споров

49. Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются Правлением РОФОМС, если согласие не достигнуто - в судебном порядке.

VI. Юридические адреса и расчетные счета сторон

50. Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования: 344007, г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 51/15; р/с 692302 в РКЦ Госбанка РФ по Ростовской области, МФО 246002.

     51. Страховщик:____________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Настоящий договор заключен в 4-х экземплярах.

     Исполнительный директор                Директор страховой

     Ростовского областного                 медицинской организации

     фонда обязательного                    __________________________

     медицинского страхования               __________________________

     __________ И.Н.Пятигорец

     "___"______________199__г.             "___"_________________199__г.

         М.П.                                   М.П.

     СОГЛАСОВАНО:

     Директор:

     ______________________

     филиала РОФОМС

     ______________________

          Ф.И.О.

     ______________________

         (подпись)

     "___"____________199__г.

         М.П.

Начальник общего отдела

Н.И.Гривенный

ГАРАНТ:

Приложение не приводится