Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Ростовской области)

________________________________________________________________________

 (наименование местного общественного объединения,  образовавшего

    инициативную группу, заполняется в соответствующем случае)

------------------------------------------------------------------------

  Номер регист-    |                |  Наименование представительного

  рационного сви-  |    Дата        |   органа местного самоуправления

  детельства       |  регистрации   |        который зарегистрировал

                   |                |         инициативную группу

-------------------+----------------+-----------------------------------

                   |                |

------------------------------------------------------------------------

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местно-

го референдума с формулировкой вопроса (вопросов):______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

     |               |        |              |    Серия и   |

 NN  |  фамилия,     | Дата   |  Адрес мес-  |  номер пас-  |

 п-п |  имя, отче-   | рожде- |  та житель-  |  порта или   |  Подпись

     |    ство       |   ния  |    ства      |  замен. его  |

     |               |        |              |  документа   |

------------------------------------------------------------------------

 1._____________________________________________________________________

 2._____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

 10.____________________________________________________________________

  Подписной лист удостоверяю:___________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  место жительства, серия  и

          номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                      собиравшего подписи)

                                                   (Подпись и дата)

  Уполномоченный инициативной группы:___________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

           номер паспорта или заменяющего его документа

             уполномоченного инициативной группы)

                                                   (Подпись и дата)