Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

_______________________________________________________________________

                     (наименование города, района)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение избирательным объ-

единением (избирательным блоком) _________________________________

__________________________________________________________________

кандидатом на должность Главы Администрации (Губернатора) Ростовской об-

ласти гражданина Российской Федерации

_______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося ____________________, работающего __________________________

            (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________,

                 (место работы, должность (род занятий)

проживающего в ________________________________________________________.

                          (город, район, село)

------------------------------------------------------------------------

NN |Фамилия,    |Год (в воз-| Адрес  |Серия и номер|Дата      |Подпись

   |имя,        |расте 18   | места  |паспорта или |подписания|

   |отчество    |лет - день | житель-|заменяющего  |          |

   |(полностью) |и месяц)   | ства   |его документа|          |

   |            |рождения   |        |             |          |

---+------------+-----------+--------+-------------+----------+---------

---+------------+-----------+--------+-------------+----------+---------

---+------------+-----------+--------+-------------+----------+---------

------------------------------------------------------------------------

Подписной лист заверяю: ________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:________________

________________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)