Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

23 января 1998 г.

________________________________________________________________________

  (наименование населенного пункта, района, сельсовета)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

по______________________________________________________________________

             (наименование и номер избирательного округа)

гражданина Российской  Федерации

________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося______________________,работающего __________________________

            (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________,

               (место работы, должность (род занятий)

проживающего в_________________________________________________________.

                            (город, район, село)

-----------------------------------------------------------------------\

NN | Фамилия,    |Год (в  воз-  |Адрес   |Серия и номер |Дата  |Подпись|

   | имя,        |расте 18 лет- |места   |паспорта или  |подпи-|       |

   | отчество    |день и месяц) |житель- |заменяющего   |сания |       |

   | (полностью) |рождения      |ства    |его документа |      |       |

---+-------------+--------------+--------+--------------+------+-------|

---+-------------+--------------+--------+--------------+------+-------|

---+-------------+--------------+--------+--------------+------+-------|

-----------------------------------------------------------------------/

Подписной лист заверяю:  _______________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)

Кандидат: ______________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы)