Приложение. Инструкция "О работе медицинских учреждений с полисами ОМС пациентов при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения
администрации
Ростовской области
областного фонда
медицинского страхования
от 31 октября 1996 г. N 242/255

Инструкция "О работе медицинских учреждений с полисами ОМС
пациентов при оказании медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию"

1. При обращении пациента в медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, медицинские работники, осуществляющие первичный контакт с пациентом, обязаны попросить пациента предъявить полис ОМС. Реквизиты (серия, номер) полиса фиксируются в первичной медицинской документации и индивидуальных счетах (талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи, карта выбывшего из стационара, реестр индивидуальных счетов стационара). При этом необходимо удостовериться в том, что полис действителен (срок действия полиса не истек, фактическое место работы пациента соответствует организации-страхователю и т.д.).

2. При отсутствии у пациента действительного полиса ОМС (отказе или невозможности его предъявления) в момент обращения за медпомощью:

2.1. Если в момент обращения медицинская помощь может быть отсрочена без неблагоприятных последствий для здоровья пациента или окружающих лиц, необходимо объяснить пациенту (или его родственникам), что медицинские услуги не могут быть оплачены из средств ОМС по причине отсутствия полиса. Пациент должен обратиться за медпомощью позднее, с полисом ОМС, который ему необходимо получить или приобрести в установленном порядке.

2.2. Если медицинская помощь не может быть отсрочена из-за риска неблагоприятных последствий для здоровья пациента или окружающих лиц, медработники обязаны оказать "экстренную" медицинскую помощь (амбулаторный прием, обслуживание вызова, госпитализация) даже и в том случае, если по какой-то причине пациент не может предъявить полис. Медицинские услуги могут быть оплачены из средств ОМС без предъявления полиса только при следующих показаниях для медицинской помощи:

а) Беременность, роды, послеродовой период.

б) Предусмотренные территориальной программой ОМС медицинские услуги детям до 1 года.

в) Острые заболевания (выраженные обострения хронических заболеваний), повреждения (несчастные случаи) и состояния, сопровождающиеся наличием у пациента:

- Потери сознания;

- Состояния оглушенности (ступор);

- Симптомокомплекса шока;

- Болей в сердце;

- Нарушений ритма сердца;

- Болей в животе (симптомов "острого живота");

- Острых болей другой локализации;

- Наружного кровотечения;

- Визуальных признаков острой травмы (раны, деформации, гематомы);

- Судорог;

- Удушья;

- Высокой температуры;

- Высокой артериальной гипертензии;

- Неадекватности действий (расстройство психики);

- Других внезапно развившихся симптомов нарушения функций жизненно важных органов;

- Симптомокомплекса "продромы" при обострении известных из анамнеза заболеваний (аура при эпилепсии, начальные признаки гипо- и гипергликемии при сахарном диабете и т. п.).

г) Доклиническая стадия острых отравлений, облучения, попадания инородных тел и т.п.(анамнестические данные о произошедшем инфаркте повреждения).

д) Злокачественные новообразования и предраковые заболевания, требующие безотлагательного лечения для предотвращения запущенности (малигнизации).

е) Любые контагиозные заболевания (в т.ч. венерические заболевания в контагиозной и неконтагиозной стадии).

ж) Осмотры лиц, контактировавших с больными инфекционными заболеваниями, обсервация при контакте с инфекциями (кроме медицинских услуг, оказываемых при объявленной в установленном порядке эпидемической ситуации) ция при контакте с инфекциями (кроме медицинских услуг, оказываемых при объявленной в установленном порядке эпидемической ситуации).

з) Прививки по плану иммунизации ("календарю прививок") детям и подросткам до 18 лет.

и) Медицинские услуги амбулаторно-поликлинические и стационарных медучреждений, выполняемые по направлению военкоматов.

к) Первое после 01.11.1996 г. обращение в поликлинику (включая вызов на дом) пациентов, не имеющих предусмотренных пунктами "а - и" показаний, но испытывающих затруднения в передвижении (инвалидность, старческий возраст и др.).

3. При оказании "экстренной" медпомощи без предъявления полиса, в первичной медицинской документации и индивидуальных счетах должны быть зафиксированы паспортные данные и адрес (прописка) пациента. При невозможности получить указанные данные причина этого формулируется в истории болезни.

4. Если амбулаторная помощь, начавшаяся по экстренным показаниям без предъявления полиса, требует повторных посещений, то при первичном приеме нужно объяснить пациенту необходимость получения или приобретения полиса до следующего посещении поликлиники, и предупредить о том, что в случае отсутствия полиса ему может быть отказано в бесплатной медицинской помощи при повторных посещениях.

5. При стационарной экстренной помощи (а также при амбулаторном лечении на дому с постельным режимом или в стационаре на дому), если пациенту полис выдавался, но пациент не имеет его на руках в момент обращения, медработники должны объяснить пациенту и (или) его родственникам необходимость предоставления полиса до окончания пребывания в стационаре (лечения на дому). Если по каким-то причинам это невозможно, а также если полис ранее больному не выдавался, в медицинских документах делается соответствующая запись, а в индивидуальном счете указываются паспортные данные и адрес пациента.

6. В любом случае пациент, получивший медицинскую помощь по экстренным показаниям без предъявления полиса ОМС, по окончании лечения должен быть предупрежден о необходимости наличия полиса и его предъявления при любом последующем обращении за медицинской помощью.

7. При оформлении направлений из городов и районов области на обследование и лечение в медицинские учреждения областного уровня и специализированные центры наличие действительного полиса ОМС обязательно. Номер и серия полиса должны быть указаны в направлении.