Подписной лист областного референдума (приложение к Областному закону Ростовской области от 30 января 1998 г. N 60-ЗС "О внесении изменений и дополнений в Областной закон "Об областном референдуме")

Приложение 1

Подписной лист

________________________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, района, сельсовета)

Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: ______________

Дата регистрации:_______________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

областного референдума со следующей формулировкой выносимого (выносимых)

на референдум вопроса (вопросов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

N |Фамилия,    |Год (в воз- |Адрес    |Серия и номер|   Дата    |Подпись

  |имя,        |расте  18   |места    |паспорта или |подписания |

  |отчество    |лет - день  |житель-  | заменяющего |           |

  |(полностью) |и месяц)    |ства     |его документа|           |

  |            |рождения    |         |             |           |

--+------------+------------+---------+-------------+-----------+-------

--+------------+------------+---------+-------------+-----------+-------

------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист заверяю:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Член (доверенное лицо) инициативной группы по проведению референдума:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

________________________________________________________________________

                           (подпись,   дата)