Приложение. Подписной лист местного референдума

Приложение

Подписной лист

_______________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, сельсовета, населенного пунк-

_______________________________________________________________________

                                  та)

Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: _____________

Дата регистрации ______________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местно-

го  референдума со следующей формулировкой выносимого (выносимых) на ре-

ферендум вопроса (вопросов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

N |Фамилия,    |Год (в воз- |Адрес    |Серия и номер|Дата       |Подпись

  |имя,        |расте  18   |места    |паспорта или |подписания |

  |отчество    |лет - день  |житель-  |заменяющего  |           |

  |(полностью) |и месяц)    |ства     |его документа|           |

  |            |рождения    |         |             |           |

--+------------+------------+---------+-------------+-----------+-------

--+------------+------------+---------+-------------+-----------+-------

------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист заверяю:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

________________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Член (доверенное лицо) инициативной группы по проведению референдума:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

________________________________________________________________________

                           (подпись,   дата)