Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

________________________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, района, сельсовета)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным  объ-

единением (избирательным блоком) _______________________________________

________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность главы (мэра)

________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося ______________________,работающего _________________________

                 (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________,

        (основное место работы, должность (род занятий)

проживающего в _______________________________________________________ .

                          (город, район, село)

-----------------------------------------------------------------------

NN|Фамилия,   |Год (в  возрасте|Адрес  |Серия и номер|Дата  | Подпись

  |имя,       |18 лет - день и |места  |паспорта или |вне-  |

  |отчество   |месяц) рождения |житель-|заменяющего  |сения |

  |(полностью)|                |ства   |его документа|под-  |

  |           |                |       |дата его     |писи  |

  |           |                |       |выдачи       |      |

--+-----------+----------------+-------+-------------+------+----------

--+-----------+----------------+-------+-------------+------+----------

--+-----------+----------------+-------+-------------+------+----------

-----------------------------------------------------------------------

     Подписной лист заверяю:  _________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_______________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного

объединения (избирательного блока)_____________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)