Приложение. Правила обязательного медицинского страхования в Ростовской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ростовской области от 17 ноября 2009 г. N 609 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к постановлению
Администрации области
от 16 мая 2003 г. N 228

Правила
обязательного медицинского страхования в Ростовской области

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2003 г., 3 августа 2004 г., 12 декабря 2008 г., 17 ноября 2009 г., 19 марта 2010 г.

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее - Правила) разработаны на основании Налогового кодекса Российской Федерации, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Ростовской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации, проживающим в Ростовской области, в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ростовской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Ростовской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ростовской области от 19 марта 2010 г. N 148 в пункт 1.6 раздела I настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. При ОМС страхователем для неработающих граждан является министерство здравоохранения Ростовской области. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

1.7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Администрацией Ростовской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

II. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Положением о Ростовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Главы Администрации Ростовской области от 14.04.97 N 129, и другими правовыми актами.

2.2. Фонд осуществляет регистрацию страхователей при ОМС в соответствии с действующим законодательством.

2.3. Страхователи, расположенные на территории Ростовской области, вносят финансовые средства на ОМС в размерах и порядке, установленных действующим законодательством.

III. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - СМО), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Выбор СМО для осуществления ОМС работающих и неработающих граждан осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Взаимоотношения страхователя и СМО осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования (далее - договор ОМС), заключаемого по формам согласно приложениям NN 1, 2 к настоящим Правилам.

3.3. Договор ОМС заключается не менее чем на 1 год.

Договор ОМС предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы и налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.4. Максимальный объем обязательств СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.5. Договор ОМС может быть расторгнут его сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре ОМС.

IV. Взаимоотношения Фонда и СМО

4.1. Взаимоотношения Фонда и СМО осуществляются на основании заключаемого между ними договора по форме согласно приложению N 3 к настоящим Правилам (далее - договор Фонда со СМО).

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора Фонда со СМО при наличии у последней договоров ОМС, заключенных в соответствии с разделом III настоящих правил, и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

4.2. Фонд финансирует СМО в порядке, предусмотренном договором Фонда со СМО.

Финансирование осуществляется на основании списков застрахованных граждан, предоставляемых СМО, по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитанным в соответствии с приложением к Порядку финансового взаимодействия участников ОМС в Ростовской области, утвержденному постановлением Администрации Ростовской области от 23.05.2006 N 193.

4.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС Фонд вправе предоставлять СМО субвенцию в порядке, утвержденном правлением Фонда.

4.4. Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по исполнению обязанностей, предусмотренных действующим законодательством об ОМС и договором Фонда со СМО, в частности по:

целевому и рациональному использованию средств ОМС;

страхованию граждан;

защите прав застрахованных граждан и оценке объемов и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).

За неисполнение указанных обязательств СМО несут перед Фондом ответственность в размерах и порядке, установленных договором Фонда со СМО.

4.5. СМО представляют Фонду установленную в системе ОМС отчетность. Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разрабатываемых Фондом и СМО.

4.6. Фонд обязан финансировать СМО в сроки, установленные договором Фонда со СМО.

4.7. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, утвержденным Фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам СМО образуют из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.8. Порядок формирования и использования резервов СМО в системе ОМС в Ростовской области утверждается Фондом.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение действия договоров ОМС) медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС формируется за счет финансовых средств, предназначенных для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС, улучшению доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Перечень направлений использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливается Фондом. Расходование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС осуществляется по согласованию с Фондом.

4.9. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС Фонд применяет к ней меры, предусмотренные договором Фонда со СМО. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке в полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС Фонд вправе расторгнуть договор Фонда со СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на проведение ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.10. СМО несет ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС, всеми средствами, полученными от Фонда, независимо от территории страхования, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

4.11. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход направляется СМО на оплату расходов на ведение дела по ОМС и формирование резервов в соответствии с Положением о порядке формирования и использования резервов СМО, работающих в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым правлением Фонда.

4.12. Договор Фонда со СМО заключается на один год и может быть расторгнут его сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусматриваемые в договоре Фонда со СМО.

В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней после завершения расчетов с медицинскими учреждениями возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов по ОМС: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

V. Взаимоотношения СМО и медицинских
учреждений в системе ОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в территориальную программу ОМС.

5.2. Виды и объемы медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, определяются территориальной программой ОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО осуществляются на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор медицинских услуг), заключаемого по форме согласно приложению N 4 к настоящим Правилам. К договору прилагаются структура медицинского учреждения, копия лицензии на осуществление медицинской деятельности, тарификационная карта.

Утвержденные в соответствии с территориальной программой ОМС гарантированные объемы медицинских услуг, изменения и дополнения к ним доводятся медицинским учреждениям и СМО нормативными документами министерства здравоохранения Ростовской области и Фонда.

СМО несут установленную договором медицинских услуг ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных в пределах гарантированных объемов медицинских услуг, рассчитанных для медицинских учреждений на основании нормативов, установленных территориальной программой ОМС и Тарифного соглашения, заключаемого Администрацией Ростовской области, Ассоциацией Донских врачей и областной Ассоциацией медицинских страховщиков на очередной финансовый год (далее - Тарифное соглашение).

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора медицинских услуг в отношении застрахованных СМО граждан.

5.5. Размеры, порядок и условия оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, определяются Тарифным соглашением.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляет Фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в соответствии с действующим законодательством.

СМО ведут учет медицинских услуг, оказанных каждым медицинским учреждением застрахованным, на основании данных, содержащихся в счетах за оказанные медицинские услуги.

5.7. При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором медицинских услуг, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованному гражданину оказание требуемой медицинской помощи в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом СМО.

5.8. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями вне территории страхования, а также при отсутствии у медицинских учреждений договоров со СМО, выдавшими страховые медицинские полисы ОМС застрахованным гражданам, осуществляется в порядке, определенном Тарифным соглашением.

5.9. При оказании гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинской помощи по видам, включенным в базовую программу ОМС, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.10. За отказ в предоставлении медицинских услуг или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг, не соответствующих условиям договора медицинских услуг, за нанесение экономического ущерба СМО медицинское учреждение несет ответственность перед СМО в соответствии с Тарифным соглашением.

5.11. Оценка качества и объема медицинской помощи, предоставленной гражданам, застрахованным по ОМС, осуществляется в соответствии с положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым Тарифным соглашением.

5.12. СМО несет ответственность перед медицинским учреждением за своевременность оплаты медицинских услуг в соответствии с договором медицинских услуг.

5.13. В случае досрочного расторжения СМО договора ОМС СМО извещает об этом медицинские учреждения, с которыми имеет заключенные договоры медицинских услуг, и уведомляет медицинские учреждения о признании недействительными выданных гражданам, застрахованным данной СМО, страховых медицинских полисов ОМС.

VI. Страховой медицинский полис ОМС,
права и обязанности застрахованных граждан

6.1. Страховой медицинский полис ОМС (далее - полис ОМС) выдается СМО каждому застрахованному гражданину (непосредственно или через страхователя) в порядке, предусмотренном действующим законодательством. На территории Ростовской области действует полис ОМС, форма которого утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41.

Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.

6.2. При обращении в медицинские учреждения за медицинской помощью по ОМС застрахованные граждане представляют полис ОМС.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин получает полис ОМС у работодателя или непосредственно в СМО, имеющей договор ОМС с работодателем данного гражданина. Неработающие граждане при изменении территории постоянного проживания возвращают в СМО полученный ими ранее полис ОМС и получают другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты полиса ОМС застрахованный гражданин лично или через страхователя извещает об этом СМО. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса ОМС. Утраченный полис считается недействительным, о чем СМО обязана уведомить заинтересованные медицинские учреждения и внести соответствующие изменения в списки застрахованных граждан.

6.5. Граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи по ОМС регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, с которыми СМО заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

6.6. При непредставлении и при несоблюдении условий предоставления застрахованному гражданину медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, он для защиты своих прав и интересов вправе обратиться в СМО, осуществлявшую его страхование по ОМС на момент получения медицинских услуг.

6.7. Условия предоставления застрахованному гражданину медицинских услуг по ОМС (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и другие) устанавливаются территориальной программой ОМС.

6.8. Застрахованные граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате неоказания или оказания некачественной и несвоевременной медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством.

В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Начальник общего отдела Администрации области

М.В. Фишкин

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ростовской области от 19 марта 2010 г. N 148 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам обязательного

медицинского страхования
в Ростовской области

Государственный контракт
на оказание услуг
по обязательному медицинскому страхованию
(договор обязательного медицинского страхования)
неработающих граждан

С изменениями и дополнениями от:

4 ноября 2003 г., 21 февраля 2007 г., 17 ноября 2009 г., 19 марта 2010 г.

"____" __________  _____ г.         N_________                     _________________

Министерство здравоохранения Ростовской области,

именуемая# в дальнейшем - Страхователь, в лице

_______________________________________________, действующего на основании

____________________________________________, с одной стороны, и

________________________________________________________________________,

         (наименование страховой медицинской организации)

именуем ___ в дальнейшем - Страховщик, действующий на основании лицензии N _____,

выданной "______" _______________, в лице __________________________________________

________________________________________________________________________,

                (должность, Ф.И.О. руководителя)

действующего на основании Устава (Положения), с другой стороны, именуемые в дальнейшем

- Стороны, в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском

страховании граждан и на основании протокола от "______" ___________ N ___ конкурсной

комиссии по проведению открытых конкурсов по отбору страховых медицинских организаций

для осуществления обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ростовской

области заключили государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому

страхованию неработающих граждан (далее - контракт) о нижеследующем:

                      1. Предмет контракта и обязанности Сторон

1.1. Настоящий контракт заключен в целях реализации Закона Российской Федерации

от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и

предоставления застрахованным гражданам в Ростовской области равных прав в получении

бесплатной медицинской помощи. Предметом контракта является осуществление обязательного

медицинского страхования неработающих граждан Российской Федерации, постоянно проживающих

на территории следующих муниципальных образований Ростовской области:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

1.2. Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам в

соответствии с настоящим контрактом, а также перечень медицинских учреждений определяются

территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой

постановлением Администрации Ростовской области.

1.3. Общая численность подлежащих страхованию граждан на момент заключения контракта

составляет _____________________ человек.

1.4. Страхователь назначает своих представителей в муниципальных образованиях для

координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан,

проживающих на территории муниципального образования, о чем сообщает Страховщику и через

него застрахованным гражданам.

1.5. Страховщик обязуется:

1.5.1. Организовывать и финансировать в пределах установленных гарантированных объемов

предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования.

1.5.2. Соблюдать условия исполнения контракта, предложенные Страховщиком в заявке на участие

в конкурсе, по результатам которого заключен настоящий контракт.

1.5.3. Обеспечить осуществление полного объема функций страховой медицинской организации по

обязательному медицинскому страхованию силами филиала (представительства) на территории

каждого муниципального образования, указанного в подпункте 1.1 настоящего пункта, гарантируя

соответствие кадрового состава и технического оснащения филиала (представительства)

требованиям качественного ведения работы по страхованию граждан и защите их прав,

предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

1.5.4. Выдать застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного

медицинского страхования установленного образца (далее - полис)

в срок __________ дней с момента заключения контракта и с момента представления

сведений о лицах, вновь включаемых в списки граждан, подлежащих страхованию.

Выдача полисов осуществляется на срок действия контракта.

1.5.5. Осуществлять систематический контроль объема и качества медицинской помощи,

предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным гражданам, в соответствии с

Тарифным соглашением, заключаемым Администрацией Ростовской области, Ассоциацией Донских

врачей и областной Ассоциацией медицинских страховщиков на очередной финансовый год, и иными

нормативными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

1.5.6. Нести предусмотренную действующим законодательством ответственность перед

застрахованными гражданами и Страхователем за невыполнение условий контракта.

1.6. Страхователь обязуется:

1.6.1. Перечислять страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих

граждан в сроки и в размерах, установленных действующим федеральным и областным

законодательством.

1.6.2. В момент заключения контракта обеспечить представление Страховщику списков

граждан, подлежащих страхованию, в формате, установленном правлением Ростовского

областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.6.3. Через представителя в муниципальном образовании обеспечить изъятие ранее выданных

полисов в случае, если действие полисов прекращается.

Действие полиса, выданного в соответствии с настоящим контрактом, прекращается в случае

истечения срока его действия одновременно с прекращением действия контракта, в случае

смерти застрахованного гражданина, в случае выбытия застрахованного гражданина из категории

неработающих застрахованных граждан, выбытия застрахованного гражданина в другое место

жительства за пределы административных границ соответствующего муниципального образования.

1.6.4. Через представителей в муниципальных образованиях не позднее 25-го числа месяца,

следующего за отчетным, представлять Страховщику сведения о лицах, вновь включенных в

отчетном месяце в списки граждан, подлежащих страхованию, а также списки граждан, в отношении

которых по той или иной причине прекращено действие настоящего контракта.

1.6.5. В пределах своей компетенции принимать меры, обеспечивающие беспрепятственную работу

Страховщика в медицинских учреждениях по контролю организации оказания и качества медицинской

помощи.

1.6.6. По представлению Страховщика принимать меры к устранению выявленных причин

неудовлетворительной организации оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях.

                                 2. Ответственность Сторон

2.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное

медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим

федеральным и областным законодательством.

2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы застрахованным гражданам в срок,

предусмотренный подпунктом 1.5.4 пункта 1 настоящего контракта, Страховщик

уплачивает Страхователю пеню в размере 0,1 процента годового среднедушевого

норматива финансирования программы обязательного медицинского страхования,

утвержденного областным законом о бюджете Ростовского областного фонда

обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год, за каждого из

застрахованных граждан, которым не был выдан полис, но не ниже 1/300 действующей

ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день

просрочки до момента выдачи полиса.

2.3. В случае необоснованного отказа Страховщика в организации оказания застрахованному

гражданину медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного

медицинского страхования, при непринятии мер по их полному и качественному оказанию в

соответствии с установленными законодательством правами и обязанностями страховых медицинских

организаций по факту указанного нарушения со стороны Страховщика, подтвержденному актом

вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, инициируемой Страхователем на

основании соответствующего положения о системе вневедомственного контроля качества

медицинской помощи в Российской Федерации, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере

годового среднедушевого норматива финансирования программы обязательного медицинского

страхования, утвержденного областным законом о бюджете Ростовского областного фонда

обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год.

                    3. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

3.1. Размеры средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения

устанавливаются областным законом об областном бюджете на очередной финансовый год.

3.2. Средства Страхователя перечисляются ежемесячно на счет Ростовского областного фонда

обязательного медицинского страхования в пределах объемов, предусмотренных в областном

бюджете на эти цели.

3.3. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется Ростовским

областным фондом обязательного медицинского страхования ежемесячно путем

перечисления денежных средств на расчетные счета Страховщика в порядке и в сроки,

установленные действующими правилами обязательного медицинского страхования в

Ростовской области и порядком финансового взаимодействия участников обязательного

медицинского страхования в Ростовской области, утверждаемыми Администрацией

Ростовской области, в соответствии с законодательством об обязательном медицинском

страховании.

                     4. Срок действия контракта и порядок его прекращения

4.1. Контракт вступает в силу с "_____" __________ _____ г. и действует до "______"

_______________ _____ г.

4.2. Действие контракта прекращается в случаях:

истечения срока его действия;

ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

отзыва у Страховщика лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому

страхованию;

принятия судом решения о признании контракта недействительным.

4.3. Контракт может быть расторгнут исключительно по соглашению сторон или решению

суда по основаниям, предусмотренным гражданским законодательством.

                                   5. Дополнительные условия

5.1. Все не урегулированные между Сторонами споры по настоящему контракту рассматриваются в

порядке, установленном действующим законодательством.

5.2. Неотъемлемой частью настоящего контракта являются:

5.2.1. Список граждан, подлежащих страхованию, по форме, установленной правлением Ростовского

областного фонда обязательного медицинского страхования.

5.2.2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования, включающая перечень

медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с заключенным

контрактом.

5.2.3. Условия исполнения контракта, предложенные Страховщиком в заявке на участие в конкурсе,

по результатам которого заключен настоящий контракт.

5.3. Настоящий контракт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:

один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

                                   6. Юридические адреса Сторон

 Страхователь:                      Страховщик:

 Министерство здравоохранения

 Ростовской области

 Юридический адрес:                 Юридический адрес:

 Почтовый адрес:                    Почтовый адрес:

 Телефон:                           Телефон:

 Платежные реквизиты:               Платежные реквизиты:

 _____________________________      _____________________________

 _____________________________      _____________________________

 М.П.                               М.П.

Приложение 2
к Правилам обязательного

медицинского страхования
в Ростовской области

Договор
обязательного медицинского страхования
работающих граждан

С изменениями и дополнениями от:

17 ноября 2009 г.

"____" __________  _____ г.         N_________                     _________________

Страховая медицинская организация _______________________________, именуемая в дальнейшем

- Страховщик, действующий на основании лицензии N _____, выданной  __________________

_________________________ в лице ____________________________________________________

___________, действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и _______

_____________________________________________________________________, именуемый в

дальнейшем - Страхователь, в лице  __________________________________________________

____________________, действующего на основании _____________________________________

________________________________, с другой стороны, именуемые в дальнейшем - Стороны,

в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании граждан

заключили договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее -

договор) о нижеследующем:

                     1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона Российской Федерации

от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и

предоставления работникам ________________________________ равных прав в получении

бесплатной медицинской помощи.

1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам в

соответствии с настоящим договором, а также перечень медицинских учреждений определяются

территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой

постановлением Администрации Ростовской области.

1.3. Общая численность застрахованных граждан на момент заключения договора по данным

Страхователя составляет _____ человек.

1.4. Страховщик обязуется:

1.4.1. Организовывать и финансировать в пределах установленных гарантированных объемов

предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки граждан, подлежащих

страхованию, медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного

медицинского страхования.

1.4.2. Выдавать через Страхователя страховые медицинские полисы обязательного медицинского

страхования (далее - полис) установленного образца застрахованным гражданам в течение

10 дней со дня представления сведений об изменениях в списках граждан, подлежащих

страхованию.

1.4.3. При утрате полиса застрахованным гражданином выдавать дубликат полиса.

1.4.4. Осуществлять контроль объема и качества медицинской помощи, предоставляемой

медицинскими учреждениями застрахованным гражданам, в соответствии с нормативными

документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователь обязуется:

1.5.1. Осуществлять перечисление страховых взносов и налоговых платежей на обязательное

медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством.

1.5.2. Представлять Страховщику в момент заключения договора списки граждан, подлежащих

страхованию, с указанием фамилии, имени, отчества, числа, месяца, года рождения, пола,

паспортных данных, постоянного места жительства граждан.

В списки граждан, подлежащих страхованию, включаются граждане, работающие по трудовому

договору (контракту), а также временные и сезонные работники Страхователя при ведении

трудовой книжки Страхователем.

1.5.3. Ежемесячно, до 25-го числа представлять Страховщику сведения об изменениях в

списках граждан, подлежащих страхованию, полисы уволенных работников и списки вновь

принятых работников с указанием сведений, предусмотренных подпунктом 1.5.2 настоящего

пункта.

1.5.4. В случае увольнения с работы либо смерти застрахованного гражданина изъять полис

и в течение 10 дней передать его Страховщику.

1.6. Все спорные вопросы по обследованию и лечению застрахованных граждан рассматриваются

экспертной комиссией Страховщика на основании письменного заявления застрахованного

гражданина.

                            2. Ответственность Сторон

2.1. За несвоевременное или неполное перечисление установленных страховых взносов и

налоговых платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы застрахованным гражданам через Страхователя

в сроки, предусмотренные подпунктом 1.4.2 пункта 1 настоящего договора, то Страховщик

уплачивает Страхователю штраф в размере 0,1 процента годового среднедушевого норматива

финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования,

установленного областным законом о бюджете Ростовского областного фонда обязательного

медицинского страхования на очередной финансовый год, за каждого из застрахованных граждан,

которым не был выдан полис, за каждый день задержки до момента выдачи полиса.

2.3. В случае необоснованного отказа Страховщика в предоставлении застрахованному гражданину

медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере одного минимального

размера оплаты труда.

2.4. В случае несвоевременного и (или) неполного перечисления Страхователем установленных

страховых взносов и налоговых платежей на обязательное медицинское страхование Страховщик

имеет право расторгнуть настоящий договор по истечении 2 месяцев с момента получения из

Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования уведомления о нарушении

Страхователем сроков и (или) полноты уплаты налоговых платежей.

                   3. Размер, сроки и порядок внесения взносов и платежей

3.1. Размер, сроки и порядок перечисления страховых взносов и налоговых платежей на

обязательное медицинское страхование осуществляются в соответствии с действующим

законодательством.

                   4. Срок действия договора и основания его прекращения

4.1. Договор вступает в силу с "_____" _____________ ___ г. и действует до "____"

___________ ___ г.

4.2. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех же условиях, если ни одна из

Сторон письменно не уведомит другую Сторону о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до

истечения срока его действия.

4.3. Действие договора прекращается в случаях:

истечения срока его действия;

ликвидации одной из Сторон;

неуплаты Страхователем страховых взносов и налоговых платежей на обязательное медицинское

страхование в полном объеме в соответствии с требованиями федерального законодательства;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

4.4. Договор может быть расторгнут до окончания срока его действия по требованию одной из

Сторон. О намерении досрочного прекращения договора одна из Сторон обязана уведомить другую

Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

4.5. Действие полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо

одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного

гражданина с места работы, либо в случае его смерти.

4.6. При расторжении договора полисы, выданные работникам Страхователя, аннулируются и в

10-дневный срок подлежат возврату Страховщику Страхователем.

                            5. Дополнительные условия

5.1. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации

взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и

застрахованным гражданам.

Представитель Страхователя вправе получать для выдачи застрахованным гражданам по накладной

при наличии доверенности Страхователя полисы (или их дубликаты).

5.2. Все не урегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в

порядке, установленном действующим законодательством.

5.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

5.3.1. Список граждан, подлежащих страхованию, по форме, установленной правлением Ростовского

областного фонда обязательного медицинского страхования.

5.3.2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования, включающая перечень

медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с заключенным

договором.

5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:

один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

                         6. Юридические адреса Сторон

 Страхователь:                      Страховщик:

 Юридический адрес:                 Юридический адрес:

 Почтовый адрес:                    Почтовый адрес:

 Телефон:                           Телефон:

 Платежные реквизиты:               Платежные реквизиты:

 _____________________________      _____________________________

 _____________________________      _____________________________

 М.П.                               М.П.

Приложение 3
к Правилам обязательного

медицинского страхования
в Ростовской области

Договор
территориального фонда обязательного
медицинского страхования
со страховой медицинской организацией

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2003 г., 17 ноября 2009 г.

"____" __________  _____ г.         N_________                     _________________

Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем

- Фонд, в лице исполнительного директора ___________________________________________

_____________, действующего на основании Положения, с одной стороны, и страховая

медицинская организация _____________________________________________, действующая на

основании лицензии N ______________, выданной ___________________, именуемая в дальнейшем

- СМО, в лице ______________________________________________________________________,

действующего на основании Устава, с другой стороны, именуемые в дальнейшем Стороны, в

соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании граждан

заключили договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со

страховой медицинской организацией (далее - договор) о нижеследующем:

                     1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона Российской Федерации

от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", областного

закона о бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий

финансовый год и предоставления жителям Ростовской области равных прав в получении бесплатной

медицинской помощи.

Объем и виды медицинской помощи, а также перечень оказывающих ее медицинских учреждений

определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой

постановлением Администрации Ростовской области.

1.2. Фонд обязуется:

1.2.1. Осуществлять финансирование СМО путем перечисления денежных средств, аккумулированных

на бюджетном счете Фонда, на расчетные счета СМО.

Сумма денежных средств, подлежащих перечислению СМО, рассчитывается Фондом в соответствии с

Порядком определения размеров финансирования страховых медицинских организаций, осуществляющих

обязательное медицинское страхование населения в Ростовской области, утвержденным

Администрацией Ростовской области.

Сумма ежемесячного финансирования СМО доводится исполнительной дирекцией Фонда уведомлением

по форме согласно приложению к договору до 25-го числа текущего месяца.

1.2.2. Финансировать СМО в следующем порядке:

до 10-го числа ежемесячно исполнительная дирекция Фонда перечисляет СМО аванс в размере до 80

процентов от суммы, подлежащей уплате СМО, согласно распоряжению о финансировании за предыдущий

месяц при наличии средств на текущем счете исполнительной дирекции Фонда;

до 25-го числа текущего месяца исполнительной дирекцией Фонда могут быть перечислены СМО

денежные средства в форме аванса, превышающего 80 процентов, в случае обоснованного недостатка

средств у СМО для расчета с медицинскими учреждениями и перечисляются средства окончательного

расчета, составляющего разницу между суммой финансирования согласно распоряжению о

финансировании на текущий месяц и суммой ранее уплаченного аванса.

1.2.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи по договорам на

предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

предоставлять ей субвенцию в порядке, утвержденном правлением Фонда.

1.2.4. Представлять СМО:

копию подписанного всеми сторонами Тарифного соглашения, заключаемого Администрацией

Ростовской области, Ассоциацией Донских врачей и областной Ассоциацией медицинских

страховщиков на очередной финансовый год (далее - Тарифное соглашение) со всеми приложениями

в течение 10 дней с момента его подписания или внесения в него изменений;

по ее запросу в течение 10 дней взаимно согласованную информацию, связанную с обеспечением

обязательного медицинского страхования, по городам и районам, на территории которых СМО

осуществляет обязательное медицинское страхование граждан;

всю необходимую документацию для осуществления обязательного медицинского страхования в одном

экземпляре в течение 30 дней с момента официального обращения СМО.

1.2.5. Контролировать исполнение СМО ее обязанностей по целевому и рациональному использованию

средств обязательного медицинского страхования, страхованию граждан, защите прав застрахованных

граждан и оценке объемов и качества оказанной им медицинской помощи, в том числе путем

проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).

1.3. СМО обязуется:

1.3.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего

законодательства.

1.3.2. Оплачивать счета медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского

страхования, по рассчитанным по каждому медицинскому учреждению тарифам на основе методики,

утвержденной Тарифным соглашением.

Оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам, независимо от места

оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями, включенными в территориальную

программу обязательного медицинского страхования.

1.3.3. В соответствии с действующим законодательством осуществлять контроль объема и качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам. Плановые проверки в медицинском

учреждении проводить не менее одного раза в год. Осуществлять мероприятия по организации

защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и

представлять Фонду отчетность об их выполнении, участвовать в совместном финансировании

информационных проектов, обеспечивающих контроль за использованием СМО средств обязательного

медицинского страхования и организацией ее страховой деятельности.

1.3.4. Использовать денежные средства, причитающиеся по договору, на:

оплату медицинских услуг в пределах, установленных гарантированными объемами медицинской

помощи (в соответствии с выставленными и проверенными счетами), и авансирование медицинских

учреждений согласно заключенным договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (_______ процентов от

полученных средств на расчетный счет СМО по обязательному медицинскому страхованию);

формирование резерва оплаты медицинских услуг;

формирование запасного резерва;

формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий.

СМО формирует резервы и средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в

соответствии с положением о порядке формирования и использования резервов страховых

медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в

Ростовской области, утверждаемым правлением Фонда.

1.3.5. Обеспечивать работникам Фонда возможность осуществлять контроль целевого и

рационального использования СМО средств обязательного медицинского страхования, деятельности

СМО по страхованию граждан, защите прав застрахованных граждан и оценке объемов и качества

оказанной им медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического

контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы). Проверки деятельности СМО, связанной с исполнением

настоящего договора, проводятся в плановом порядке один раз в год. Внеплановые проверки

проводятся на основании информации о нарушении СМО условий настоящего договора и требований

действующего порядка финансового взаимодействия, по запросам и поручениям Федерального фонда

обязательного медицинского страхования и государственных органов.

1.3.6. Вести учет застрахованных работающих и неработающих граждан по территориям страхования

и ежемесячно (до 10-го числа финансируемого месяца) представлять в Фонд списки застрахованных

граждан согласно Временному порядку ведения страховщиками списков застрахованных жителей

Ростовской области и проверки их для финансирования ОМС по дифференцированным половозрастным

подушевым нормативам, утвержденному правлением Фонда.

1.3.7. Выдавать страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования в сроки,

установленные договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих

граждан.

1.3.8. Представлять в установленные сроки в Фонд отчетные данные по обязательному

медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством и информацию,

необходимую для регулирования системы обязательного медицинского страхования в Ростовской

области по формам, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и

исполнительной дирекцией Фонда.

1.3.9. Ежемесячно представлять Фонду счета в электронном виде, полученные от медицинских

учреждений, и соответствующие им протоколы передачи данных в срок до 10-го числа месяца,

следующего за отчетным; экспертные заключения, реестры актов экспертизы и уведомления в

электронном виде в утвержденной Тарифным соглашением форме по протоколам в срок до 25-го

числа месяца, следующего за отчетным.

1.3.10. В соответствии с действующим законодательством вести бухгалтерский учет средств

обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела по обязательному

медицинскому страхованию раздельно от других источников.

1.3.11. В двухнедельный срок сообщить Фонду о намерении досрочно прекратить договоры

обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

                               2. Ответственность Сторон

2.1. В случае несвоевременного перечисления Фондом имеющихся на установленную подпунктом

1.2.2 пункта 1 настоящего договора дату средств на финансирование обязательного медицинского

страхования СМО имеет право потребовать от Фонда уплатить пеню из расчета ставки

рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленной и (или)

несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки исполнения обязательств. При этом

Фонд обязан уплатить недостающую сумму.

2.2. За несвоевременное представление СМО информации и документов, предусмотренных подпунктом 

1.2.4 пункта 1 настоящего договора, Фонд уплачивает СМО штраф в размере одного минимального

размера оплаты труда.

2.3. При невыполнении условий, предусмотренных подпунктом 1.3.5 пункта 1 настоящего договора

СМО уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день

задержки исполнения обязательств.

При установлении Фондом нецелевого использования СМО средств обязательного медицинского

страхования Фонд взыскивает со СМО штраф в размере 5 процентов средств, использованных не по

назначению, при этом 100 процентов неправомерно использованных средств подлежит восстановлению

на бюджетный счет Фонда.

При выявлении размещения СМО средств обязательного медицинского страхования на банковские

депозиты и в ценные бумаги при неисполнении обязательств по финансированию медицинских

учреждений СМО обязана прекратить действие указанных договоров инвестирования и выполнить

обязательства в соответствии с настоящим договором.

В случае установления Фондом недостоверности в списках застрахованных граждан Фонд уменьшает

финансирование СМО на сумму средств, перечисленных за неправомерно включенных в списки

застрахованных граждан, и СМО уплачивает Фонду штраф в размере 5 процентов указанной суммы.

В случае, если при проведении повторного медико-экономического контроля, реэкспертизы

работниками Фонда выявляются факты необоснованного принятия СМО к оплате сумм по выставленным

медицинскими учреждениями счетам, СМО уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов от суммы

необоснованно израсходованных средств обязательного медицинского страхования, которые

подлежали взысканию СМО с медицинского учреждения согласно положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного

медицинского страхования Ростовской области, утверждаемому Тарифным соглашением.

2.4. При установлении факта необоснованности получения или использования субвенции СМО

уплачивает Фонду штраф в размере 5 процентов от суммы полученной субвенции и восстанавливает

Фонду 100 процентов необоснованно полученных или использованных финансовых средств.

2.5. СМО уплачивает Фонду штраф за превышение расходов на ведение дела по обязательному

медицинскому страхованию, предусмотренных подпунктом 1.3.4 пункта 1 настоящего договора

(кроме превышения за счет собственных средств), в размере 0,1 процента от объема

перерасходованных средств, что не освобождает СМО от последующего возмещения перерасходованных

средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию из собственных средств СМО.

2.6. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной подпунктами 1.3.8,

1.3.9 пункта 1 настоящего договора, СМО уплачивает Фонду пеню в размере одного минимального

размера оплаты труда за каждый день просрочки.

2.7. СМО выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из средств на

ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

                 3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Договор вступает в силу с "_____" _____________ ___ г. и действует до "_____"

_____________ ___ г.

3.2. Действие договора прекращается в случаях:

3.2.1. Ликвидации одной из Сторон.

3.2.2. Принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

3.3.1. По соглашению Сторон в письменной форме.

3.3.2. В случае изменения правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования в

такой степени, что исполнение настоящего договора станет невозможным или незаконным.

3.3.3. По инициативе Фонда - в случае нарушения СМО условий настоящего договора.

3.3.4. По инициативе СМО - в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом

противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения договора в письменном

виде.

При расторжении настоящего договора без предъявления инициатором обоснованных претензий все

расходы, связанные с расторжением, берет на себя инициатор.

3.5. В случае, если ни одна из Сторон настоящего договора за 30 дней до истечения срока его

действия письменно не уведомила другую Сторону о намерении прекратить действие договора,

договор считается продленным на 12 месяцев на тех же условиях.

                               4. Дополнительные условия

4.1. В соответствии с Порядком финансового взаимодействия участников обязательного

медицинского страхования в Ростовской области, утверждаемым Администрацией Ростовской области,

в случае выявления нарушений использования средств обязательного медицинского страхования СМО

Фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в

органы, выдавшие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, о

приостановлении действия лицензии.

4.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи

медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их

устранение.

4.3. Окончательный расчет по закончившему действие (расторгнутому) договору производится

после завершения расчетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в сроки,

установленные дополнительным соглашением, заключаемым на период завершения расчетов.

4.4. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все

неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке,

установленном действующим законодательством.

4.5. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

4.5.1. Перечень договоров обязательного медицинского страхования страхования работающих и

неработающих граждан, заключенных СМО со страхователями _________________________________

территории.

4.5.2. Перечень договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по

обязательному медицинскому страхованию, заключенных СМО с медицинскими учреждениями в

Ростовской области.

4.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:

один экземпляр находится у Фонда, другой - у СМО.

                          5. Юридические адреса сторон

 Страховая медицинская организация: Ростовский     областной      фонд

                                    обязательного         медицинского

 _____________________________      страхования:

 _____________________________

 Юридический адрес:

                                    Юридический адрес:

 Почтовый адрес:

                                    Почтовый адрес:

 Телефон:

 Платежные реквизиты:               Телефон:

 _____________________________      Платежные реквизиты:

 _____________________________      _____________________________

 М.П.                               _____________________________

                                    М.П.

Приложение
к Договору территориального

фонда обязательного медицинского
страхования со страховой
медицинской организацией
от __________ N _____

Уведомление РОФОМС
о финансировании СМО
от "____" _________ ____ г. N ________

С изменениями и дополнениями от:

17 ноября 2009 г.

СМО _____________________________________________________ на ______________ ____ г.

                        (наименование)                           (месяц)

Наименование территории страхования	Численность застрахованных (человек)	Дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования (руб., коп.)	Указание РОФОМС о взыскании со СМО нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования	Сумма финансирования, причитающаяся к перечислению на расчетный счет СМО (руб., коп.)
1	2	3	4	5

Страховая медицинская организация        Ростовский областной фонд

________________________________         обязательного медицинского

________________________________         страхования

________________________________         ___________________________

           (подпись)                              (подпись)

М.П.                                      М.П.

Приложение 4
к Правилам обязательного

медицинского страхования
в Ростовской области

Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

17 ноября 2009 г.

"____" __________  _____ г.         N_________                     _________________

Страховая медицинская организация _______________________________, именуемая в дальнейшем

- Страховщик, действующий на основании лицензии N ____, выданной ___________________,

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и медицинское учреждение

________________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем - Учреждение, имеющее лицензию от "___" _________ N _______,

выданную ___________________________________, в лице главного врача ___________________

________________________________, действующего на основании ___________________________,

с другой стороны, именуемые в дальнейшем - Стороны, в соответствии с законодательством

Российской Федерации о медицинском страховании граждан заключили договор на предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

(далее - договор) о нижеследующем:

                      1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона Российской Федерации

от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и

предоставления жителям Ростовской области и гражданам Российской Федерации, проживающим вне

Ростовской области, равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.

1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам в соответствии

с настоящим договором, определяются территориальной программой обязательного медицинского

страхования, утверждаемой постановлением Администрации Ростовской области.

1.3. Численность застрахованных Страховщиком граждан на момент заключения договора составляет

________ человек.

1.4. Страховщик обязуется:

1.4.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным гражданам в

пределах гарантированных объемов медицинских услуг, установленных территориальной программой

обязательного медицинского страхования, по тарифам и в порядке, утвержденным Тарифным

соглашением, заключаемым Администрацией Ростовской области, Ассоциацией Донских врачей и

областной Ассоциацией медицинских страховщиков на очередной финансовый год (далее - Тарифное

соглашение).

Основанием для оплаты медицинской помощи являются счета за оказанную медицинскую помощь по

обязательному медицинскому страхованию (далее - счет). Счета оформляются и представляются в

соответствии с инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь

по обязательному медицинскому страхованию в медицинских учреждениях Ростовской области,

утвержденной Тарифным соглашением. Неотъемлемой частью счета является реестр индивидуальных

счетов, представляемый в электронном виде в едином формате, утвержденном Тарифным соглашением.

Если предоставление медицинской помощи застрахованному гражданину было начато во время

действия в отношении этого гражданина договора обязательного медицинского страхования, то

медицинская помощь оплачивается Страховщиком в полном объеме, даже если указанный договор

был прекращен до окончания предоставления медицинской помощи. Оплата случая медицинской

помощи, если договор обязательного медицинского страхования был заключен после начала ее

предоставления застрахованному гражданину, осуществляется Страховщиком с момента заключения

договора обязательного медицинского страхования.

Оплата счетов производится Страховщиком за счет средств, получаемых по дифференцированным

половозрастным подушевым нормативам, резервов и доходов от их размещения путем перечисления

средств на счет Учреждения не позднее 15 календарных дней после предъявления Учреждением

указанных счетов.

1.4.2. При наличии средств осуществлять ежемесячное авансирование Учреждения в размере до

80 процентов средств, оплаченных по счетам Учреждения в предыдущем месяце.

1.4.3. До 5-го числа каждого месяца представлять Учреждению все необходимые данные об

изменении списков застрахованных граждан (или базы данных в электронной форме) по состоянию

на 1-е число текущего месяца.

1.4.4. Принимать к оплате счета за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам,

имеющим страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис),

срок действия которого не истек, или о прекращении действия которого Страховщик официально

не уведомил Учреждение на момент обращения гражданина за медицинской помощью.

1.4.5. При оценке качества медицинской помощи, оказываемой Учреждением по обязательному

медицинскому страхованию, руководствоваться стандартами качества, устанавливаемыми в

соответствии с действующим законодательством.

1.4.6. Контролировать соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи

профессиональным требованиям и нормативным документам на основании положения о

медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования в Ростовской области, утверждаемого Тарифным

соглашением.

1.4.7. При невозможности выполнения Учреждением требований подпункта 1.5.1 настоящего

пункта Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для оказания

им медицинской помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего

специалиста из другого медицинского учреждения для оказания медицинской помощи

застрахованным гражданам.

1.5. Учреждение обязуется:

1.5.1. Оказывать застрахованным гражданам, имеющим полис, выданный Страховщиком, медицинскую

помощь, виды и гарантированный объем которой согласовываются Сторонами на основе решения

министерства здравоохранения Ростовской области или органа управления здравоохранением

муниципального образования, а в случае его отсутствия - главного врача центральной городской

(районной) больницы в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского

страхования и Тарифным соглашением. Перечень работ (услуг) при оказании медицинской помощи

застрахованным гражданам определяется лицензией на осуществление медицинской деятельности

и структурой Учреждения.

1.5.2. Оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам в соответствии с режимом работы

Учреждения при предъявлении гражданином полиса и документа, удостоверяющего личность.

При наличии сомнений в подлинности или действительности полиса (отсутствие одного из

необходимых реквизитов, наличие исправлений) Учреждение имеет право обратиться для уточнения

к Страховщику, который после необходимой проверки незамедлительно информирует Учреждение о

застрахованном гражданине.

1.5.3. При невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и стандарта

обеспечить оказание застрахованным гражданам такой помощи в другом медицинском учреждении

или путем привлечения соответствующего специалиста, о чем немедленно извещать Страховщика.

1.5.4. Информировать застрахованных граждан о видах, объемах и условиях предоставления

бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

1.5.5. Представлять Страховщику счета один раз в месяц в порядке и сроки, установленные

Тарифным соглашением.

1.5.6. Представлять в Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования

отчетность о своей работе в системе обязательного медицинского страхования, в том числе

выполняемой согласно настоящему договору, а также необходимую документацию при проведении

проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского

страхования, полученных от Страховщика в рамках данного договора.

1.5.7. Использовать средства обязательного медицинского страхования по целевому назначению.

Средства, полученные Учреждением на реализацию территориальной программы обязательного

медицинского страхования, должны расходоваться на лекарственное обеспечение и питание больных

в соответствии с тарифами, утвержденными Тарифным соглашением.

                           2. Ответственность Сторон

2.1. В случае несвоевременного перечисления Страховщиком средств за оказанную медицинскую

помощь Страховщик уплачивает Учреждению пеню из расчета 1/300 ставки рефинансирования

Центрального банка Российской Федерации от недоперечисленной или несвоевременно оплаченной

суммы обязательств за каждый день просрочки.

Учреждение имеет право на получение пени от Страховщика после выставления обоснованной

претензии с расчетом пени и признания ее Страховщиком либо по решению суда, если претензия

не выставлялась и должником не признавалась.

Уплата пени не освобождает Страховщика от оплаты выставленных счетов в полном объеме.

2.2. Величина и порядок наложения санкций, применяемых к Учреждению при нарушениях,

выявленных в процессе исполнения договора, определяются положением о медико-экономическом

контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного

медицинского страхования в Ростовской области, утверждаемым Тарифным соглашением.

Средства обязательного медицинского страхования, использованные с нарушением законодательства,

по результатам ревизий и проверок Ростовского областного фонда обязательного медицинского

страхования восстанавливаются Учреждением на текущий счет обязательного медицинского

страхования или перечисляются на счет исполнительной дирекции Ростовского областного фонда

обязательного медицинского страхования, или компенсируются соответствующим снижением объема

средств, подлежащих перечислению в Учреждение по межтерриториальным расчетам.

2.3. Страховщик несет ответственность за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну,

полученных в Учреждении в связи с настоящим договором, в соответствии с действующим

законодательством.

             3. Срок действия договора и основания его прекращения

3.1. Срок действия договора: с _________ _____ г. по __________ _____ г.

3.2. Условия настоящего договора могут быть изменены исключительно по обоюдному согласию

Сторон дополнительным соглашением. Одностороннее изменение настоящего договора не допускается,

а будучи допущенным любой из Сторон, признается не имеющим юридической силы и не влечет для

противоположной Стороны никаких правовых последствий.

3.3. Спорные вопросы, возникшие в процессе совместной деятельности между Страховщиком и

Учреждением, разрешаются путем переговоров или иным путем в соответствии с действующим

законодательством.

3.4. Настоящий договор может быть прекращен до окончания срока его действия по взаимному

согласию Сторон, оформленному в письменном виде или при невыполнении одной из Сторон своих

обязательств. О намерении досрочного прекращения договора одна из Сторон должна направить

другой Стороне уведомление за 30 дней до предполагаемого срока прекращения.

3.5. Договор может быть прекращен до истечения его срока действия при отмене или изменении

территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на момент его

заключения. Уведомление об отмене территориальной программы обязательного медицинского

страхования направляется Страховщиком в Учреждение. Учреждение приобщает уведомление к

договору, и с даты уведомления договор прекращает свое действие.

3.6. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех же условиях, если ни одна из

Сторон письменно не уведомит другую Сторону о его прекращении не позднее чем за 30 дней до

истечения срока его действия.

                              4. Дополнительные условия

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение

обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств

непреодолимой силы или чрезвычайных ситуаций, возникших после заключения настоящего договора.

При наступлении указанных обстоятельств Сторона, для которой наступили эти обстоятельства,

должна немедленно известить другую Сторону.

4.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего

договора, должны быть сделаны в письменной форме.

4.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов

и реквизитов.

4.4. В случае прекращения или неполного осуществления Учреждением своих функций по оказанию

застрахованным гражданам медицинской помощи Учреждение уведомляет об этом Страховщика: при

плановом - за 30 дней, при экстренном - незамедлительно.

4.5. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

4.5.1. Копия лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

4.5.2. Структура Учреждения.

4.5.3. Виды и объемы медицинской помощи, оказываемой Учреждением по территориальной программе

обязательного медицинского страхования, утвержденные министерством здравоохранения Ростовской

области или органом управления здравоохранением муниципального образования, а в случае его

отсутствия - главным врачом центральной городской (районной) больницы.

4.5.4. Тарификационная карта, согласованная руководителем Учреждения, министерством

здравоохранения Ростовской области, исполнительной дирекцией Ростовского областного фонда

обязательного медицинского страхования.

4.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:

один экземпляр находится у Учреждения, другой - у Страховщика.

                           5. Юридические адреса Сторон

 Страховщик:                        Учреждение:

 _____________________________      _____________________________

 Юридический адрес:                 Юридический адрес:

 Почтовый адрес:                    Почтовый адрес:

 Телефон:                           Телефон:

 Платежные реквизиты:               Платежный реквизиты:

 _____________________________      _____________________________

 _____________________________      _____________________________

 М.П.                               М.П.