Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Областному закону "О выборах глав
муниципальных образований
в Ростовской области"

Подписной лист

Выборы главы муниципального образования ________________________________

                                         (наименование муниципального

            ______________________ "____"_____________ года

                 образования)       (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение кандидатом на

должность главы муниципального образования _____________________________

                               (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации ________________________________________

_______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося _______________________, работающего________________________

             (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________,

        (место основной работы (службы), должность (род занятий)

проживающего в _________________________________________________________

                              (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист заверяю:

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия

________________________________________________________________________

   и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

________________________________________________________________________

        проводившего сбор подписей, его собственноручная подпись

                          и дата ее внесения)

     Кандидат:

________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименовани