Приложение 3. Акт о причинении ущерба жизни, здоровью и имуществу потребителя или совместно проживающих с ним лиц, общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме по адресу

Приложение 3
к постановлению Мэра города
от 1 ноября 2006 г. N 1255

                                                               Утверждаю

                                      __________________________________

                                      _________________________________

                              Должность, Ф.И.О. руководителя управляющей

                                                        организации, ТСЖ

                                  "_____" _______________________20___г.

Акт N ________
о причинении ущерба жизни, здоровью и имуществу потребителя
или совместно проживающих с ним лиц, общему имуществу
собственников помещений в многоквартирном доме по адресу

     _________________________________________________________

     г. Ростов-на-Дону                      "___" _______________20___г.

     Комиссия в составе:

     __________________________________________________________________

     представитель управляющей организации, ТСЖ

     __________________________________________________________________

     Ф.И.О. нанимателя или собственника (совместно проживающим с ним

     лиц) которому (ым) причинен ущерб жизни, здоровью и (или имуществу)

     Произвели обследование квартиры N _____ дома N______ корп______,

     ул. ____________________________________с целью установления причин

     причиненного ущерба жизни, здоровью и имуществу и описания

     повреждений.

     Проверкой на месте установлено, что "____" _____________20___г.

     в результате ______________________________________________________

     (указать действия исполнителя, приведшие к причинению ущерба жизни,

     здоровью, имуществу потребителя)

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     1. Жизни, здоровью потребителя (совместно проживающих с ним лиц)

     причинен вред______________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     2. Жилому помещению и имуществу потребителя нанесены следующие

     повреждения:_______________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     3. Общему  имуществу  собственников  помещений  в  доме нанесены

     следующие повреждения:_____________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

  Подписи сторон:

  Потребитель                                                Исполнитель

  (Ф.И.О. гражданина или                          (уполномоченный представитель

  его представителя                                    управляющей организации,

  использующего ком. услуги                         ТСЖ, либо иной организации,

  для личных, семейных                           производящей или приобретающей

  домашних нужд)                                          коммунальные ресурсы)

  ______________________________________   ______________________________________

     (дата, подпись)                                          (дата, подпись)

  Свидетели:____________________________________

                    Ф.И.О., адрес

                 ____________________________________

                 ___________________________________

                 ____________________________________

                 ___________________________________

  Ф.И.О., адрес  ____________________________________

                 ____________________________________

                 ____________________________________

Управляющий делами

С.Д.Синякова