Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресного
пособия для социальной адаптации,
заключения социального контракта

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                               (должность и Ф.И.О. руководителя органа

                              социальной защиты населения муниципального

                                    района или городского округа)

                          От ___________________________________________

                          Адрес регистрации ____________________________

                          Адрес фактического проживания ________________

                          ______________________________________________

                          Паспортные данные ____________________________

                                                   (серия, номер,

                                               дата выдачи, кем выдан)

                          Телефон ______________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  мне и членам моей семьи  адресное  пособие  для

социальной адаптации на условиях заключения социального контракта.

     Все   неработающие  совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение мною социального контракта:

     1. __________________________________ __________________ (подпись)

     2. __________________________________ __________________ (подпись)

     3. __________________________________ __________________ (подпись)

     4. __________________________________ __________________ (подпись).

     В случае возникновения  изменений, влияющих на получение  адресного

пособия для социальной  адаптации,  обязуюсь в течение 15 дней  сообщить

о них.

     Предупрежден(а)   об  ответственности   за   сокрытие   доходов   и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими на

право  получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения семьи  представителями  органа социальной  защиты населения не

возражаю.

     Выплату   адресного   пособия   для   социальной   адаптации  прошу

осуществлять ___________________________________________________________

              (указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном

                   учреждении, почтовое или доставочное предприятие)

"_____" ____________ 20___ г. ______________________ Ф.И.О.

                               (подпись заявителя)

Принято документов _________  ______________________ Ф.И.О.

                              (подпись специалиста)

N карточки учета семьи (или дела) ______________________

Перечень принятых документов прилагается.