Приложение 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 3
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресного
пособия для социальной адаптации,
заключения социального контракта

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
Ф.И.О.		Год рождения		Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)			Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся		Образование для лиц старше 15 лет
				Заявитель
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указываются супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за получением адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта
N п/п	Ф.И.О.		Вид дохода			Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
						наименование месяца	наименование месяца		наименование месяца		доход за 3 месяца
1.	Заявитель		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие и др.)
			государственные пенсии
			ежемесячная денежная выплата
			другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, транспорта, связи, стипендии и т.д.)
			полученные алименты
			прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
2.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие и др.)
			государственные пенсии
			ежемесячная денежная выплата
			другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, транспорта, связи, стипендии и т.д.)
			полученные алименты
			прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
Указываются все члены семьи

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N _____

от __________ в пользу ________________________________________________.

                               (Ф.И.О. лица, в пользу которого

                                    производится удержание)

Совокупный доход семьи за 3 месяца ________________________________ руб.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца _____________________________ руб.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________кв. м; число комнат ____________.

Форма собственности: __________________________________________________.

Качество дома _________________________________________________________.

                      (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,

                  в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

Благоустройство жилища ________________________________________________.

                           (водопровод, канализация, отопление, газ,

                                 ванна, лифт, телефон и т.д.)

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем мне или членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством
Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): _______

_______________________________________________________________________.

     Заявитель ________________________________________________________.

     Супруг (супруга) _________________________________________________.

     Дети _____________________________________________________________.

     Другие родственники ______________________________________________.

     Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу   из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) __________________________________

_____ _________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату

адресного  пособия  для  социальной  адаптации  на  условиях  заключения

социального контракта, в течение 15 дней со дня их наступления.

__________________ ____________________ _________________________

       (дата)            (Ф.И.О.)          (подпись заявителя)

Расчет адресного пособия для социальной адаптации на условиях заключения социального контракта
Величина прожиточного минимума в целом по Ростовской области в расчете на душу населения на дату подачи заявления (рублей)	50-процентная величина прожиточного минимума в целом по Ростовской области в расчете на душу населения на дату подачи заявления (рублей)	Среднедушевой доход семьи в месяц (рублей)	Превышение среднедушевого дохода семьи над 50-процентной величиной прожиточного минимума в целом по Ростовской области в расчете на душу населения на дату подачи заявления (гр. 2 - гр. 3) (рублей)	Возможность заключения социального контракта (да или нет)	Размер адресного пособия для социальной адаптации в месяц на одного члена семьи (гр. 1 - гр. 3) (рублей)
1	2	3	4	5	6

Общая сумма  адресных пособий для социальной  адаптации в месяц на семью

в составе ______ человек составляет _______________ руб. __________ коп.

________________________________________________________________________

                           (цифры прописью)

Общая сумма адресных пособий для социальной адаптации на срок  6 месяцев

на семью в составе _____ человек составляет _________ руб. ________ коп.

________________________________________________________________________

                           (цифры прописью)

Руководитель органа

социальной защиты                _____________ Ф.И.О.

                                   (подпись)