Приложение 4. Лист собеседования по оценке ситуации

Приложение 4
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресного
пособия для социальной адаптации,
заключения социального контракта

                                   Лист                                 

                     собеседования по оценке ситуации                   

             ________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

           ____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество специалиста, ведущего прием)

     Дата  обращения  за  получением  адресного пособия  для  социальной

адаптации на условиях заключения социального контракта _________________

Члены семьи	Ф.И.О.	Дата рождения	Занятие	Данные паспорта, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи: __________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Трудовая деятельность:

заявитель _____________________________________________________________,

                  (место работы, должность, причина увольнения)

супруг (супруга) ______________________________________________________,

                      (место работы, должность, причина увольнения)

совершеннолетние дети _________________________________________________,

                  (место работы, должность, причина увольнения)

другие родственники ___________________________________________________.

                       (место работы, должность, причина увольнения)

Финансовое   положение   (если   есть  личное  подсобное  хозяйство  или

крестьянское подворье - земля, скот - заполняется со слов) _____________

_______________________________________________________________________.

Отношения с членами семьи _____________________________________________.

Сложности в семье ______________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Возможности (потенциал) ________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) _________________

_______________________________________________________________________.

Желания семьи _________________________________________________________.

Другое ________________________________________________________________.