Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ростовской области от 15 октября 2010 г. N 248 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и применяющейся к правоотношениям, возникшим с 1 октября 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты социального пособия
(с изменениями от 15 октября 2010 г.)

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                               (должность и Ф.И.О. руководителя органа

                              социальной защиты населения муниципального

                                      района и городского округа)

                          От ___________________________________________

                          Адрес регистрации ____________________________

                          Адрес фактического проживания ________________

                          ______________________________________________

                          Паспортные данные ____________________________

                                                    (серия, номер,

                                                дата выдачи, кем выдан)

                          Телефон ______________________________________

                               Заявление  

     Прошу   предоставить  мне   адресную   социальную   помощь  в  виде

социального пособия по следующей причине:

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Моя семья состоит из ________________ человек.

     Среднедушевой  доход  семьи  за   3 месяца,  предшествующих  месяцу

обращения, составляет _________________________________________________.

В случае возникновения изменений обязуюсь  в  течение  15  дней сообщить

о них.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие   доходов  и

представление документов с заведомо  неверными сведениями,  влияющими на

право получения пособия. Против проверки представленных мной  сведений и

посещения  семьи  представителями  органа социальной защиты населения не

возражаю.

     Выплату      социального      пособия       прошу      осуществлять

_______________________________________________________________________.

       (указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном

           учреждении, почтовое или достаточное предприятие)

"_____" ____________ 20___ г.            ______________________

                                          (подпись заявителя)

Принято документов ________              ______________________

                                         (подпись специалиста)

N карточки учета семьи (или дела)        ______________________

Перечень принятых документов прилагается.