Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Главы администрации Ростовской области от 28 июля 2000 г. N 265 "О реализации Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" (с изменениями и дополнениями)(утратило силу)
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в настоящее постановление внесены изменения
Постановление Главы администрации Ростовской области
от 28 июля 2000 г. N 265
"О реализации Областного закона "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования
на 2001 год"
С изменениями и дополнениями от:
27 июля 2001 г.
ГАРАНТ:
Постановлением Администрации Ростовской области от 18 июня 2002 г. N 291 настоящее постановление признано утратившим силу
В целях реализации Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" и предоставления жителям области равных прав в получении бесплатной медицинской помощи постановляю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок финансового взаимодействия участников обязательного медицинского страхования области в 2001 году (приложение 1).
1.2. Положение о перераспределении финансовых средств между филиалами областного фонда обязательного медицинского страхования (приложение 2).
1.3. Положение о порядке предоставления бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях системы обязательного медицинского страхования (приложение 3).
2. Главам муниципальных образований:
2.1. Не допускать уменьшения контрольных цифр по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных Областным законом "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год".
2.2. Финансировать расходы муниципальных лечебно-профилактических учреждений на оплату коммунальных услуг в части страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения путем перечисления денежных средств с обязательным указанием в платежных поручениях цели платежа или путем проведения зачета денежных средств по встречной задолженности предприятий и организаций в счет налоговых и иных платежей в Порядке, утвержденном Главой Администрации (Губернатором) области.
ГАРАНТ:
О Порядке финансирования расходов областного бюджета путем зачета денежных средств по встречной задолженности предприятий и организаций области в счет налоговых и иных платежей см. постановление Главы Администрации Ростовской области от 18 апреля 2000 г. N 129
2.3. Заключить договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями с учетом прав страхователя на свободный выбор страховщика.
ГАРАНТ:
См. текст пункта 3
4. Участникам обязательного медицинского страхования в срок до 1 сентября 2001 года привести договоры в соответствие с Порядком, приведенным в приложении 1 к настоящему постановлению.
5. Исполнительной дирекции Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (Пузиков В.П.) в срок до 15 августа 2001 года представить в министерство финансов области данные о численности застрахованных по отдельным согласованным категориям неработающего населения.
6. Страховым медицинским организациям, участвующим в системе обязательного медицинского страхования области, проводить работу по заключению договоров на обязательное медицинское страхование неработающего населения с муниципальными образованиями.
7. Временно разрешить Ростовскому областному фонду обязательного медицинского страхования осуществлять обязательное медицинское страхование на территориях отдельных муниципальных образований в период до заключения администрациями муниципальных образований договоров обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями.
ГАРАНТ:
См. текст пункта 8
9. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации (Губернатора) области - члена Правительства Бедрика А.И.
Глава Администрации
|
(Губернатор) области |
В.Ф. Чуб |
Постановление вносят:
министерство здравоохранения области;
Ростовский областной фонд
обязательного медицинского страхования
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 1
к постановлению
Главы Администрации области
от 28 июля 2000 г. N 265
Порядок
финансового взаимодействия участников обязательного
медицинского страхования области в 2001 году
(далее по тексту - Порядок)
С изменениями и дополнениями от:
27 июля 2001 г.
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Налоговым кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (в редакции постановлений Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194, от 29.11.2000 N 907), распоряжением Правительства РФ от 16.10.2000 N 1462-р, Областным законом "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год", постановлением Главы Администрации области от 12.03.2001 N 101 "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Ростовской области на 2001 год" (далее по тексту - Программа ОМС), приказом Министерства финансов РФ от 15.01.2001 N 3-н.
1.2. Порядок устанавливает общие принципы взаимодействия участников ОМС:
- администраций муниципальных образований;
- работодателей (предприятия, учреждения, организации различных форм собственности);
- областного фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонд);
- страховых медицинских организаций (далее по тексту - СМО);
- застрахованных граждан;
- лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ);
- других органов государственной исполнительной власти в соответствии с действующим законодательством.
1.3. Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договорных отношений:
- между администрацией муниципального образования и страховщиком заключается Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан по форме установленной приложением 1 к данному Порядку;
- между работодателем и страховщиком заключается Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан по форме (приложение 2);
- между Фондом и СМО заключается Договор о финансировании обязательного медицинского страхования по форме, установленной приложением 3;
- между страховщиком и ЛПУ заключается Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, форма, установленная приложением 4 к данному Порядку.
2. Взаимоотношения страхователей и страховщиков
2.1. Взаимоотношения администрации муниципального образования, предприятий, учреждений, организаций различных организационно-правовых форм, зарегистрированных в установленном порядке в филиалах фонда (далее по тексту - страхователи), и страховщиков определяются соответствующим договором, который заключается не менее чем на 1 год и предусматривает обязательства страховщиков при наступлении страхового случая и обязательства страхователей за своевременное перечисление взносов (платежей) на ОМС.
2.2. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
Максимальная ответственность страховщиков по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
2.3. Контрольные цифры для бюджетов городов и районов области в части страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения и задания для филиалов Фонда по сбору страховых взносов на ОМС работающих граждан, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход, устанавливаются ежегодно областным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год. Данным законодательным актом вносятся и соответствующие изменения.
2.4. Страховые взносы (платежи) на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляются муниципальным образованием ежемесячно (до 22 числа текущего месяца) на основании утвержденной поквартальной бюджетной росписи равными долями на счет филиала Фонда.
2.5. Страховые взносы на ОМС работающих граждан, уплачиваемые в составе единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход, начисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами в установленных законодательством Российской Федерации размерах.
ГАРАНТ:
О сроках уплаты единого социального налога (взноса) см. Налоговый кодекс
2.6. Страхователи, при их реорганизации или ликвидации, обязаны заявить письменно о произошедших изменениях или о снятии с учета в филиал Фонда по месту регистрации и страховщику.
2.7. Страхователи несут ответственность за правильность исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.
К страхователям, нарушающим порядок регистрации и уплаты страховых взносов (платежей), применяются финансовые санкции в соответствии с действующим законодательством.
3. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации
3.1. Финансирование страховых медицинских организаций (далее - СМО) осуществляется путем перечисления денежных средств, аккумулированных на счетах филиалов Фонда, на расчетные счета СМО, исходя из утвержденного среднедушевого норматива с учетом коэффициентов корректировки финансирования Программы ОМС (по г. Ростову-на-Дону - с учетом дифференцированного коэффициента к скорректированному среднедушевому нормативу), уменьшения финансирования СМО на сумму полученных лечебно-профилактическими учреждениями лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, приобретенных за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Областным законом "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год", и подтвержденного Фондом количества застрахованных СМО граждан.
3.2. СМО ведет учет застрахованных работающих и неработающих граждан по территориям страхования, ежемесячно (до 10 числа финансируемого месяца) представляет в Фонд списки застрахованных и несет ответственность за полноту, своевременность и достоверность данных. Формат предоставления, процедура проверки данных устанавливаются совместным решением Ассоциации медицинских страховщиков и Фонда, утверждаются Правлением РОФОМС.
3.3. Размер поквартального среднедушевого норматива доводится исполнительной дирекцией РОФОМС до СМО и филиалов Фонда.
3.4. Фонд через филиалы Фонда производит ежемесячное перечисление СМО средств не позднее 25 числа каждого месяца (в случае задержки страховщиком представления списков застрахованных - в течение 15 дней после их представления) на расчетные счета СМО в размере 1/3 суммы утвержденного квартального среднедушевого норматива с учетом коэффициента корректировки финансирования Программы ОМС (по г. Ростову-на-Дону - с учетом дифференцированного коэффициента к скорректированному среднедушевому нормативу), помноженного на количество застрахованных лиц, определенного в соответствии с пунктом 3.2, и уменьшения финансирования СМО на суммы субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, полученных лечебно-профилактическими учреждениями в виде лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря. Фонд направляет уведомление СМО о суммах, полученных лечебно-профилактическими учреждениями за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования и снижении за счет этих сумм среднедушевого норматива финансирования.
Фонд несет ответственность за своевременное перечисление аккумулированных на эти цели средств ОМС и платит СМО пеню от недоперечисленной суммы из расчета 0,1 процента за каждый день просрочки.
3.5. Исполнительная дирекция РОФОМС обеспечивает передачу уполномоченными поставщиками лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, приобретенных за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, лечебно-профилактическим учреждениям в пределах их ежемесячной потребности.
При направлении средств субвенций, выделяемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, непосредственно на обеспечение лечебно-профилактических учреждений области лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и мягким инвентарем, Фонд производит соответствующее уменьшение финансирования СМО.
В ином случае, если Фонд или филиал Фонда перечисляет средства минуя расчетный счет СМО, проводит взаимозачеты без ее согласия, передает имущество, медикаменты и другие товары непосредственно ЛПУ, данные расходы не засчитываются в счет платежей среднедушевого норматива.
3.6. В случае, если по причинам, указанным в статье 12 Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" в какой-то период администрация муниципального образования, а следовательно, филиал Фонда этой территории, не может обеспечить перечисление средств СМО по утвержденному среднедушевому нормативу, то об этом извещается Фонд, который в течение 5 рабочих дней перечисляет филиалу Фонда недостающую сумму за счет средств резервного фонда денежных средств с последующим его восстановлением на основании гарантийного письма главы соответствующего муниципального образования.
3.7. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС в финансируемом месяце она обращается к Фонду за субвенциями.
Порядок выдачи субвенций утверждается Правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда необоснованного получения субвенции или ее нецелевого использования СМО уплачивает Фонду штраф в размере необоснованно полученной части субвенции.
3.8. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используются на:
- оплату медицинских услуг (согласно выставленным и проверенным счетам);
- расходы по ведению дела по ОМС и оплату труда работников, занятых ОМС (2,5% от объема средств поступивших в СМО от филиала Фонда в соответствии с утвержденным подушевым нормативом, и 20% средств, оставшихся после неполной оплаты счета, выставленного ЛПУ, связанной с выявлением нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи);
- формирование резерва оплаты медицинских услуг;
- формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- формирование запасного резерва.
3.9. После оплаты медицинских услуг текущего периода, выплаты ЛПУ аванса на предстоящий период в соответствии с условиями договора, отчислений средств на ведение дела и оплату труда работников, занятых ОМС, СМО формирует резервы в соответствии с Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов СМО, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (приложение 5).
Порядок использования резерва финансирования предупредительных мероприятий определяется Положением о расходовании резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию (приложение 6).
3.10. Резервы, образуемые СМО, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При выявлении размещения СМО средств ОМС в ценные бумаги, в депозитные и другие договоры инвестирования при неисполнении обязательств в соответствии с пунктом 3.10., СМО обязана прекратить действие указанных договоров инвестирования и выполнить обязательства по финансированию ЛПУ. Кроме того СМО уплачивает штраф в размере 100 процентов дохода, полученного от размещения этих средств, из которого 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в отношении которых нарушены обязательства по финансированию, 50 процентов - в Фонд.
3.11. Средства, оставшиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности СМО и используются следующим образом:
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ. Не разрешается использовать эти средства на оплату труда;
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
3.12. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора о финансировании ОМС, СМО возвращает Фонду средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед страхователями по Договорам ОМС и обязательств перед ЛПУ по Договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС.
3.13. Средства резерва предупредительных мероприятий, оставшиеся после выполнения СМО обязательств по договорам финансирования предупредительных мероприятий, заключенных до даты прекращения Договора о финансировании ОМС, подлежат возврату Фонду в установленном порядке.
3.14. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием СМО средств ОМС, вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС области, принимает меры к СМО при выявлении допущенных ею финансовых и правовых нарушений в системе ОМС.
4. Взаимоотношения страховщика и лечебно-профилактических учреждений
4.1. Финансовые взаимоотношения страховщика и ЛПУ, включенных в Программу ОМС и имеющих лицензии на оказание определенных видов медицинской помощи, строятся на основании договоров. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждениями услуг и гарантированный объем медицинской помощи.
4.2. ЛПУ не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом ЛПУ.
4.3. ЛПУ оказывает застрахованным гражданам медицинские услуги в объеме и на условиях, предусмотренных Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим постановлением Главы Администрации области.
4.4. ЛПУ ведет ежемесячный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в разрезе работающего и неработающего населения, составляет счета с приложением реестров индивидуальных счетов за оказанные им медицинские услуги и представляет их страховщику по формам, утвержденным в установленном порядке.
При получении лечебно-профилактическими учреждениями за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, ЛПУ уменьшают счета, выставляемые СМО, одновременно учитывая эту сумму в счетах, предъявляемых к оплате Фонду. Уменьшение счетов областными ЛПУ и ЛПУ г. Ростова-на-Дону производится пропорционально суммам, выставленным каждой СМО.
4.5. Страховщик в установленные договором сроки оплачивает представленные ЛПУ счета в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых муниципальными ЛПУ в системе ОМС Ростовской области на 2001 год, утвержденным Тарифным соглашением.
4.6. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС рассчитываются в соответствии с Методикой расчета, утвержденной Тарифным соглашением, и являются неотъемлемой частью договора.
Для специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений и специализированных отделений (мощностью не менее 40 коек) больниц, на которые соответствующим постановлением (распоряжением) главы муниципального образования возложены функции по медицинскому обслуживанию инвалидов, участников войн, граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, разрешается применять повышающий коэффициент к базовым нормативным расходам. Данный коэффициент утверждается совместным решением Фонда, органа управления здравоохранением муниципального образования и Ассоциацией медицинских страховщиков области для каждого учреждения (отделения) в индивидуальном порядке, но не может увеличивать базовые нормативные расходы более чем в два раза.
При оплате медицинских услуг, оказанных ЛПУ г. Волгодонска гражданам, пострадавшим от террористического акта в г. Волгодонске, предусматривается повышающий коэффициент 2,0 к базовым нормативным расходам с соответствующей индексацией косвенных затрат и без индексации коэффициента накладных расходов.
4.7. По согласованию сторон допускается возможность финансирования участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий, выполняющих ежемесячно нормативные объемы койко-дней и посещений (утвержденные согласительной комиссией для расчета тарифов) не менее чем на 80%, по базовым нормативным расходам (без применения коэффициентов косвенных и накладных затрат), помноженным на нормативные производственные показатели, с выставлением счетов-реестров.
4.8. ЛПУ несут ответственность за своевременность, соответствие установленным требованиям и достоверность представленных счетов, а также за целевое использование средств ОМС.
Фонд имеет право осуществлять контроль за целевым использованием средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе ОМС. По результатам контрольной деятельности Фонд применяет к медицинским учреждениям финансовые санкции, предусмотренные положением о финансовых санкциях.
4.9. Страховщик в соответствии с единой системой контроля качества, утвержденной министерством здравоохранения области и Фондом по согласованию с Ассоциацией медицинских страховщиков, проводит текущую проверку представленных счетов на соответствие установленным требованиям. При выявлении несоответствия определяет суммы, не подлежащие оплате. Страховщик несет ответственность за качество проведенных проверок и своевременность уведомления ЛПУ об их результатах.
4.10. Страховщик ежемесячно представляет ЛПУ копию списков застрахованных в соответствии с заключенным договором.
4.11. Оплата коммунальных услуг ЛПУ производится из страховых платежей администраций муниципальных образований в размерах, предусмотренных Областным законом "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год", которые перечисляются на счета филиалов Фонда с указанием в платежном поручении цели платежа, путем проведения денежных зачетов с участием соответствующего филиала Фонда или иным способом, не противоречащим действующему законодательству.
ГАРАНТ:
Об увеличении расходов на оплату коммунальных услуг лечебно-профилактических учреждений области см. постановление Администрации Ростовской области от 4 декабря 2001 г. N 51
4.12. В случае прекращения или неполного осуществления ЛПУ своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта ЛПУ), ЛПУ в установленные договором сроки ставит об этом в известность страховщика, который совместно с территориальным органом управления здравоохранением принимает меры по направлению застрахованных граждан для получения медицинских услуг в иные ЛПУ. Финансирование ЛПУ или его подразделений, не оказывающих медицинских услуг, осуществляется за счет средств собственника данного ЛПУ.
4.13. При возникновении страхового случая вне территории области медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС.
4.14. Взаимоотношения страховщиков и специализированных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Администрации области, перешедшим на работу в условиях ОМС, оформляются в соответствии с настоящим Порядком с учетом следующих условий:
- средства перечисляются страховщиками в течение 10 дней со дня предоставления учреждением счета;
- для данных учреждений не устанавливается гарантированный объем оказания медицинской помощи;
- при пребывании больного в стационаре не менее 85% длительности, предусмотренной классификатором медицинских услуг по клинико-статистической группе, оплата производится как за законченный случай медицинской помощи в размере 100%;
- ежемесячное авансирование осуществляется в размерах и сроки, оговоренные в договоре со страховщиком.
5. Права граждан в системе обязательного медицинского страхования
5.1. Граждане имеют право на:
- получение бесплатной медицинской помощи в объемах и на условиях, предусмотренных Программой ОМС, ежегодно утверждаемой соответствующим постановлением Главы Администрации области;
- выбор ЛПУ и врача в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Программой ОМС и Порядком предоставления бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях системы обязательного медицинского страхования;
- предъявление иска страхователю, СМО, ЛПУ, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре ОМС;
- добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство за исключением случаев, предусмотренных действующим федеральным законодательством;
- получение полиса ОМС с внесением страхового взноса в индивидуальном порядке;
- информацию о видах, объемах и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
5.2. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состояние здоровья гражданина составляют врачебную тайну. При осуществлении обязательного медицинского страхования не допускается разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым она стала известна при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных действующим федеральным законодательством.
5.3. В случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Заместитель управляющего делами -
начальник общего отдела
|
Администрации области |
Н.И. Гривенный |
Таблица
к Порядку финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского
страхования области в 2001 году
Размер поквартального среднедушевого норматива
/----------------------------------------------------------\
| | I | II |III | IV |
|--------------------------------+------+------+-----+-----|
| Среднедушевой норматив (руб.) | 59,4 | 80,0 |85,2 |111,6|
\----------------------------------------------------------/
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в приложение 1 к настоящему Порядку внесены изменения
Приложение 1
к Порядку финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского
страхования области в 2001 году
Договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(далее по тексту - Договор)
(с изменениями от 27 июля 2001 г.)
_________________ "___" _______________200__ г.
Страховщик ________________________________________________________
именуемый в дальнейшем Страховщик, действующий на основании лицензии N
_________________ выданной ____________________________________, в лице
__________________________________________________, действующего на
основании Устава (Положения), с одной стороны, и Администрация
___________________________________________, именуемая в дальнейшем
Страхователь, в лице ___________________________, действующего на
основании _____________________, с другой стороны, в соответствии с
законодательством Российской Федерации о медицинском страховании граждан
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Федерального
закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и
Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на 2001 год" и предоставления застрахованным
жителям _______________ равных прав в получении бесплатной медицинской
помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, а также
перечень лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ)
определяются Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим
постановлением Главы Администрации области.
1.3. Общая численность подлежащих страхованию граждан на момент
заключения Договора по данным Страхователя составляет ________ человек.
Пересмотр численности граждан, подлежащих страхованию,
осуществляется ежегодно. Численность подлежащих страхованию граждан на
каждый последующий календарный год действия Договора устанавливается
дополнительным соглашением к настоящему Договору.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Организовывать и финансировать предоставление гражданам,
включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в
рамках Программы ОМС.
1.4.2. Выдавать через Страхователя застрахованным лицам страховые
медицинские полисы ОМС установленного образца. В случае, если Договор
между Страховщиком и Страхователем заключается впервые, то Страховщик
обязан выдать через Страхователя полисы ОМС каждому застрахованному
лицу в течение 10 дней с момента оформления полиса и внесения его
реквизитов в списки застрахованных, формируемые Страховщиком.
Выдача полисов должна быть завершена:
- при численности застрахованных до 20 000 человек - в течение 2
месяцев с момента предоставления списков застрахованных;
- при численности застрахованных более 20 000 человек - в течение
4 месяцев с момента предоставления списков застрахованных.
В случае, если между Страховщиком и Страхователем ранее заключался
договор ОМС, то Страховщик обязан через Страхователя выдать вновь
застрахованным гражданам полис ОМС в течение 20 дней после
предоставления Страховщику списков застрахованных.
Выдача страховых медицинских полисов ОМС, продление их сроков
действия осуществляются на следующие периоды времени:
- детям и подросткам - на периоды, соответствующие возрасту: от 0
до 6 лет, от 6 до 11 лет, от 11 до 16 лет, от 16 и до 18 лет ежегодно;
- неработающим пенсионерам по возрасту - на 5 лет;
- прочим категориям неработающего населения выдача страховых
медицинских полисов ОМС, продление сроков их действия осуществляются
согласно Программе ОМС, но на срок не более 5 лет.
1.4.3. Осуществлять контроль объема и качества медицинской помощи,
предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным лицам, в
соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области.
1.5. Страхователь обязуется:
1.5.1. Осуществлять страховые взносы (платежи) на ОМС неработающих
граждан в установленных размерах перечислением соответствующих сумм со
счетов финансовых управлений (отделов) на текущие счета филиалов Фонда
равномерно в течение года в соответствии с поквартальной разбивкой
доходов и расходов, утвержденных нормативными правовыми актами местного
самоуправления о муниципальных бюджетах на 2001 год.
1.5.2. Представлять списки застрахованных лиц Страховщику в момент
заключения Договора по установленной форме с указанием фамилии, имени,
отчества, числа, месяца, года рождения, пола, паспортных данных,
постоянного места жительства.
1.5.3. Изымать ранее выданный страховой медицинский полис ОМС и в
срок не более 10 дней передавать его Страховщику в случае, если
действие страхового медицинского полиса ОМС для застрахованного
прекращается.
Действие страховых полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим
Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
Договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае
выбытия застрахованного лица из категории застрахованных неработающих
граждан, либо выбытия застрахованного лица на другое место жительства за
пределами административных границ ____________________________.
1.5.4. Не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять Страховщику сведения о лицах, включенных в списки
застрахованных в отчетном месяце, а также полисы и списки тех, в
отношении которых, по той или иной причине, прекращено действие
настоящего Договора. Списки предоставляются по установленной форме.
1.6. При утрате полиса застрахованному выдается дубликат полиса.
Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его заполнению
оплачиваются застрахованным в размере, установленном Правлением РОФОМС.
1.7. В течение 10 дней с момента получения от Страховщика
страховых медицинских полисов ОМС выдать последние каждому
застрахованному.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
платежей на ОМС Страхователь несет ответственность в соответствии с
Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на 2001 год", Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС,
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
ОМС и Областным законом "О бюджете областного фонда ОМС на 2001 год".
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС застрахованным
гражданам через Страхователя в сроки, предусмотренные пунктом 1.4.2.,
то Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 5% годового
среднедушевого норматива за каждого из застрахованных, которым не был
выдан страховой полис ОМС за каждый день задержки до момента выдачи
полиса.
2.3. В случае несвоевременной и (или) неполной уплаты Страхователем
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Страховщик имеет право расторгнуть настоящий
Договор по истечении двух месяцев с момента получения из РОФОМС
уведомления о нарушении Страхователем сроков и (или) полноты уплаты
страховых платежей.
2.4. Страхователь несет ответственность за достоверность
представляемой информации в размере 100 процентов ежемесячного размера
платежа за каждого приписанного застрахованного.
2.5. В случае необоснованного отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в
размере 100 рублей.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
3.1. Размер платежа за каждого застрахованного составляет:
3.1.1. ___ рублей в месяц в 1 квартале.
3.1.2. ___ рублей в месяц во 2 квартале.
3.1.3. ___ рублей в месяц в 3 квартале.
3.1.4. ___ рублей в месяц в 4 квартале.
3.2. Платежи перечисляются ежемесячно (платежным поручением) на
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(реквизиты филиала Фонда)
4. Срок действия Договора и порядок его прекращения
4.1. Договор вступает в силу с "_____" ___________ 2001 г. и
действует до "____" ___________ 200__г.
4.2. Договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех же
условиях, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее
чем за 30 дней до конца срока.
4.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
4.4. Договор может быть расторгнут:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- в случае нарушения страхователем пункта 3.1 настоящего Договора.
4.5. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения Договора в письменном виде.
5. Дополнительные условия
5.1. Страхователь назначает своих представителей для координации
взаимоотношений по ОМС неработающего населения, о чем сообщает
Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы ОМС для передачи застрахованным лицам и в этом случае несет
ответственность за своевременное предоставление полисов ОМС
застрахованным лицам.
5.2. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора является список
застрахованных лиц по установленной Правлением РОФОМС форме,
территориальная программа ОМС Ростовской области, перечень медицинских
учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с
заключенным договором.
5.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон
Страхователь: Страховщик:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
____________________ ____________________
____________________ ____________________
М.П. М. П.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в приложение 2 к настоящему Порядку внесены изменения
Приложение 2
к Порядку финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского
страхования области в 2001 году
Договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан
(далее по тексту - Договор)
(с изменениями от 27 июля 2001 г.)
_________________ "____" _______________200__ г.
Страховщик ___________________________________________, именуемый в
дальнейшем Страховщик, действующий на основании лицензии N_______
выданной ________, в лице ___________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
_____________________________________________________, именуемый в
дальнейшем Страхователь, в лице _________________________, действующего
на основании _____________, с другой стороны, в соответствии с
законодательством Российской Федерации о медицинском страховании граждан
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Федерального закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" и предоставления работникам __________________ равных прав в получении бесплатной медицинской помощи. 1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, а также перечень лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ) определяются Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим постановлением Главы Администрации области.
1.3. Общая численность застрахованных на момент заключения
Договора по данным Страхователя составляет _____ человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Организовывать и финансировать предоставление гражданам,
включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в
рамках Программы ОМС.
1.4.2. Выдавать через Страхователя страховые медицинские полисы
ОМС установленного образца застрахованным гражданам в течение 10 дней
со дня представления сведений об изменениях в списках застрахованных.
1.4.3. При утрате полиса ОМС застрахованным выдать ему дубликат
полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его заполнению
оплачиваются застрахованным в размере, установленном Правлением РОФОМС.
1.4.4. В соответствии с Положением об экспертном
медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС
Ростовской области осуществлять контроль объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями застрахованным лицам.
1.5. Страхователь обязуется:
1.5.1. Осуществлять уплату взносов на обязательное медицинское
страхование, перечисляемых в составе единого социального налога (взноса)
или единого налога на вмененный доход, в соответствии с действующим
законодательством.
1.5.2. Представлять Страховщику в момент заключения Договора
списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, числа,
месяца, года рождения, пола, паспортных данных, постоянного места
жительства.
В списки включаются лица, работающие по трудовому договору
(контракту), а также временные и сезонные работники Страхователя при
наличии трудовой книжки в отделе кадров данного предприятия.
1.5.3. Ежемесячно до 25 числа представлять Страховщику сведения об
изменениях в списках застрахованных, полисы ОМС уволенных работников и
списки вновь принятых работников по установленной форме с указанием
данных аналогично пункту 1.5.2.
1.5.4. В случае смерти либо увольнения с работы застрахованного
лица изъять страховой медицинский полис ОМС и в течение 10 дней
передать его Страховщику.
1.6. Все спорные вопросы по обследованию и лечению застрахованных
рассматриваются экспертной комиссией Страховщика на основании
письменного заявления застрахованного.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременное или неполное перечисление взносов на
обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в составе единого
социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход,
Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
2.2. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС застрахованным
гражданам через Страхователя в сроки, предусмотренные пунктом 1.4.2, то
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 5% годового
среднедушевого норматива за каждого из застрахованных, которым не был
выдан страховой полис за каждый день задержки до момента выдачи полиса.
2.3. Страхователь несет ответственность за достоверность
представляемой информации в размере 100 процентов страхового взноса за
каждого приписанного застрахованного.
2.4. В случае, если Страхователь не изъял полисы ОМС у граждан и
не передал их в сроки, предусмотренные пунктами 1.5.4., 4.7., то
Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 5% годового
среднедушевого норматива за каждый день задержки за каждого из
застрахованных, у которых не был своевременно изъят страховой полис ОМС.
2.5. В случае несвоевременной и (или) неполной уплаты Страхователем
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых
в составе единого социального налога (взноса) или единого налога на
вмененный доход, Страховщик имеет право расторгнуть настоящий Договор по
истечении 2 месяцев с момента получения из РОФОМС уведомления о
нарушении Страхователем сроков и (или) полноты уплаты страховых взносов.
3. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
3.1. Страховой тариф взносов на ОМС работающих граждан,
уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) или единого
налога на вмененный доход, устанавливается в размерах, определенных
федеральным законодательством.
ГАРАНТ:
Об изменениях тарифов в государственные внебюджетные фонды см. справку
3.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно в порядке,
определенном действующим законодательством.
ГАРАНТ:
О сроках уплаты единого социального налога (взноса) см. Налоговый кодекс
4. Срок действия Договора и основания его прекращения
4.1. Договор заключается до ____________200__ г. и вступает в силу
с момента его подписания сторонами и уплаты Страхователем первого
страхового взноса.
4.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении Договора не
менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен Договор,
его действие продлевается на один год.
4.3. Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
- неуплаты Страхователем страховых взносов в полном объеме, в
соответствии с требованиями федерального законодательства;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
4.4. Договор может быть расторгнут до окончания срока его действия
по требованию одной из сторон. О намерении досрочного прекращения
Договора одна из Сторон обязана уведомить другую не менее чем за 30
дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
4.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия
Договора прав юридического лица вследствие реорганизации права и
обязанности по настоящему Договору переходят к соответствующим
правопреемникам, после чего переоформляется Договор в установленном
порядке.
4.6. Действие страховых медицинских полисов ОМС, выданных в
соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с
прекращением действия Договора, либо при увольнении застрахованного
лица с места работы, либо в случае его смерти.
4.7. При расторжении Договора страховые медицинские полисы ОМС,
выданные работникам Страхователя, аннулируются и в 10-дневный срок
подлежат возврату Страховщику Страхователем.
5. Дополнительные условия
5.1. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем сообщает
Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать для выдачи
застрахованным лицам по накладной при наличии доверенности Страхователя
страховые медицинские полисы ОМС (или их дубликаты).
5.2. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора является список
застрахованных лиц по установленной Правлением РОФОМС форме.
5.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса сторон:
Страхователь: Страховщик:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
____________________ ____________________
____________________ ____________________
М.П. М. П.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в приложение 3 к настоящему Порядку внесены изменения
Приложение 3
к Порядку финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского
страхования области в 2001 году
Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
(далее по тексту - Договор)
(с изменениями от 27 июля 2001 г.)
г. Ростов-на-Дону "___"_____________200_ г.
Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора
_______________________________, действующего на основании Положения с
одной стороны, и страховая медицинская организация
_________________________________, действующая на основании лицензии N
_______, выданной ______________________________, именуемая в
дальнейшем Страховщик, в лице ________________________________,
действующего на основании Устава, в соответствии с законодательством
Российской Федерации о медицинском страховании граждан, с другой
стороны, заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Федерального
закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и
Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на 2001 год" и предоставления жителям области
равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.
Объем и виды медицинской помощи, а также перечень
лечебно-профилактических учреждений (далее по тексту - ЛПУ)
определяются Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим
постановлением Главы Администрации области.
1.2. Фонд обязуется:
1.2.1. На основании представляемых ежемесячно Страховщиком
подтвержденных в установленном порядке электронных списков
застрахованных по состоянию на первое число финансируемого месяца, в
соответствии с Порядком финансового взаимодействия участников
обязательного медицинского страхования области, перечислять Страховщику
до 25 числа финансируемого месяца (в случае задержки Страховщиком
представления списков застрахованных - в течение 15 дней после их
представления) денежные средства в размере 1/3 квартальной суммы
среднедушевого норматива, с учетом коэффициента корректировки
финансирования Программы ОМС (по г. Ростову-на-Дону - с учетом
дифференцированного коэффициента к скорректированному среднедушевому
нормативу) согласно Областному закону "О бюджете областного фонда
обязательного медицинского страхования на 2001 год" и уменьшения
финансирования СМО на сумму полученных лечебно-профилактическими
учреждениями лекарственных средств, изделий медицинского назначения и
мягкого инвентаря, приобретенных за счет субвенций Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, помноженной на количество
застрахованных лиц, указанных в списках.
1.2.2. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов
(платежей) на счет филиала Фонда сообщать об этом Страховщику не позднее
10 дней после установленного для данного страхователя срока уплаты (по
Страхователю работающего населения - не позднее 10 дней после получения
Фондом информации о величине и сроке уплаты страховых взносов
Страхователем из государственных органов, уполномоченных осуществлять
сбор единого социального налога (взноса) в соответствии с действующим
законодательством) и перечислять средства Страховщику по соответствующим
контингентам в соответствии со среднедушевым нормативом за счет
собственных резервов в течение 2 месяцев с момента уведомления
Страховщика. По истечении указанного срока Страховщик оплачивает
медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств
обязательного медицинского страхования. При этом Страховщик вправе
досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
1.2.3. В случае изменения по объективным причинам в целом по
области плана сбора страховых платежей (взносов), используемых для
расчета среднедушевого норматива, вносить предложения Главе
Администрации (Губернатору) области об изменении размера среднедушевого
норматива. В случае уменьшения муниципальными образованиями плана сбора
страховых платежей вносить предложения в согласительную комиссию о
пропорциональном уменьшении тарифов для ЛПУ территорий, допустивших
изменения.
1.2.4. При обоснованном недостатке у Страховщика средств на оплату
медицинской помощи по договорам ОМС предоставлять ему субвенцию в
порядке, утвержденном Правлением РОФОМС.
1.2.5. Представлять Страховщику:
1.2.5.1. Копию подписанного всеми сторонами Тарифного соглашения
(со всеми приложениями) в течение 10 дней с момента подписания или
внесения изменений.
1.2.5.2. По его запросу в течение 10 дней взаимно согласованную
информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского
страхования по территории, где действует Страховщик.
1.2.5.3. Бесплатно один экземпляр нормативных актов,
регламентирующих ОМС, в течение 5 дней с момента издания или получения
последних.
1.2.5.4. Ежеквартальную информацию о финансовом положении Фонда
(объем полученных доходов из всех источников, размеры резервного фонда
и его расходования).
1.2.5.5. Всю необходимую документацию для осуществления ОМС в
одном экземпляре в течение 5 дней с момента официального обращения
Страховщика.
1.2.6. Контролировать выполнение Страховщиком его обязанностей по
организации защиты прав граждан в системе ОМС, включая
медико-экономическую экспертизу объема, качества и сроков оказания
медицинской помощи застрахованным. Плановые проверки проводятся один
раз в год.
1.3. Страховщик обязуется:
1.3.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с
соблюдением действующего законодательства и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
1.3.2. Оплачивать счета медицинских учреждений, работающих в
системе обязательного медицинского страхования, по рассчитанным по
каждому ЛПУ тарифам на основе методики, утвержденной Тарифным
соглашением.
Оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным,
независимо от места оказания медицинской помощи и медицинского
учреждения, включенного в систему ОМС.
1.3.3. В соответствии с действующим законодательством осуществлять
контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным.
Плановые проверки проводятся не менее одного раза в год. Осуществлять
мероприятия по организации защиты прав застрахованных в системе ОМС и
представлять Фонду отчетность об их выполнении.
1.3.4 Направлять полученные от РОФОМС средства ОМС на:
- оплату медицинских услуг (согласно выставленным и проверенным
счетам);
- расходы по ведению дела по ОМС и оплату труда работников,
занятых в ОМС (2,5% от объема средств, поступивших в СМО от филиалов
фонда в соответствии с утвержденным подушевым нормативом, и 20%
средств, оставшихся после неполной оплаты счета, выставленного ЛПУ,
связанной с выявлением по результатам экспертизы нарушений в качестве
медицинской помощи).
Оставшиеся средства направляются на формирование резервов:
- оплаты медицинских услуг в размере 95%;
- финансирования предупредительных мероприятий в размере 3,5%;
- запасного резерва в размере 1,5%.
Резервы СМО формируются и используются в соответствии с
установленным порядком.
1.3.5. Обеспечивать возможность экспертам Фонда осуществлять
контроль за организацией страхования населения, целевым использованием
средств ОМС Страховщиком путем проведения проверок деятельности
Страховщика, связанной с исполнением данного Договора. Плановые проверки
проводятся один раз в год. Внеплановые проверки проводятся на основании
документально подтвержденной информации о нарушении Страховщиком
договорных обязательств, а также требований действующего порядка
финансового взаимодействия.
1.3.6. Ежемесячно до 10 числа предоставлять Фонду списки
застрахованных по состоянию на первое число финансируемого месяца.
Формат представления списков и процедура их проверки устанавливаются
совместным решением Фонда и Ассоциации медицинских страховщиков
области, утверждаются Правлением РОФОМС.
1.3.7. Выдавать полисы ОМС в сроки, установленные Договором ОМС.
1.3.8. Представлять в установленные сроки в Фонд отчетные данные по
ОМС в соответствии с действующим законодательством и информацию,
необходимую для регулирования системы ОМС области.
1.3.9. Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять Фонду сведения по осуществлению текущей экспертизы сводных
счетов (реестров) с указанием сумм, выставленных в счетах и принятых к
оплате.
1.3.10. Вести бухгалтерский учет в соответствии с действующим
законодательством.
1.3.11. В двухнедельный срок сообщить Фонду о намерении досрочно
прекратить договор обязательного медицинского страхования.
2. Ответственность сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктом 1.2.1 настоящего Договора
Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от суммы невыплаченных
средств и предоставляет недостающую сумму.
В случае задержки сдачи электронных списков застрахованных другими
СМО, Фонд имеет право не финансировать Страховщика в течение 5 дней с
момента истечения срока финансирования, установленного пунктом 1.2.1.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пункты
1.2.5.1-1.2.5.4) Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере одного
2 0минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований законодательства об обязательном медицинском страховании в
части оплаты медицинской помощи застрахованным и целевого использования
средств ОМС Страховщиком Фонд взыскивает с него штраф в размере 10
2 0минимальных размеров оплаты труда.
При выявлении размещения СМО средств ОМС в ценные бумаги, в
депозитные и другие договоры инвестирования при неисполнении
обязательств по финансированию ЛПУ, СМО обязана прекратить действие
указанных договоров инвестирования и выполнить обязательства в
соответствии с договором. Кроме того, СМО уплачивает штраф в размере
100 процентов дохода, полученного от размещения этих средств, из
которого 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в отношении которых
нарушены обязательства по финансированию, 50 процентов - в Фонд.
В случае установления Фондом по результатам проверки
недостоверности в списках застрахованных, допущенной по вине
Страховщика, Фонд уменьшает финансирование Страховщика на сумму
средств, перечисленных за приписанных застрахованных, и уплачивает
Фонду штраф в размере 5 процентов годового среднедушевого норматива за
каждого приписанного застрахованного.
2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании не по назначению Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере 5 процентов от суммы необоснованно полученной
субвенции, 100 процентов дохода, полученного от использования указанных
средств, и восстанавливает РОФОМС 100 процентов необоснованно полученных
финансовых средств.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду штраф за превышение расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных
пунктом 1.3.4, кроме превышения за счет собственных средств, в размере
0,1% объема перерасходованных средств, что не освобождает Страховщика
от последующего возмещения перерасходованных средств на ведение дела по
ОМС из собственных средств Страховщика.
2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.3.7, 1.3.8 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере одного минимального размера оплаты
труда за каждый день просрочки.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из средств на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию.
3. Срок действия Договора и порядок его прекращения
3.1. Договор вступает в силу с "____" _________ 2001 г. и действует
до "___" __________ ______г.
3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
3.2.1. Ликвидации одной из сторон.
3.2.2. Принятия судом решения о признании Договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
3.3.1. По соглашению сторон в письменной форме.
3.3.2. Изменения действующего законодательства в области
обязательного медицинского страхования в такой степени, что исполнение
настоящего Договора станет невозможным или незаконным.
3.3.3. По инициативе Фонда - в случае существенного нарушения
Страховщиком условий настоящего Договора.
3.3.4. По инициативе Страховщика - в случае существенного
нарушения Фондом условий настоящего Договора.
3.4. При досрочным прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения Договора в письменном виде.
При расторжении настоящего Договора без предъявления инициатором
обоснованных претензий все расходы, связанные с расторжением, берет на
себя инициатор.
3.5. В случае, если ни одна из сторон настоящего Договора за 2
месяца до истечения срока его действия письменно не уведомила другую о
намерении прекратить действие Договора, Договор считается продленным на
12 месяцев на тех же условиях.
4. Дополнительные условия
4.1. В соответствии с Порядком финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского страхования области, в случае
выявления нарушений использования средств обязательного медицинского
страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
4.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
4.3. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
4.4. Окончательный расчет по закончившемуся (расторгнутому)
Договору производится не позднее 1 месяца после его окончания.
4.5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
4.6. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
4.6.1. Перечень договоров страхования, заключенных Страховщиком со
Страхователями ______________ территории.
4.6.2. Перечень договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи, заключенных Страховщиком с ЛПУ Ростовской области.
4.7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой -
у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик: Ростовский областной фонд
обязательного медицинского
страхования:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
____________________ ____________________
____________________ Исполнительный директор
____________________ _______________________
М.П. М. П.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в приложение 4 к настоящему Порядку внесены изменения
Приложение 4
к Порядку финансового взаимодействия
участников обязательного медицинского
страхования области в 2001 году
Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию (далее по тексту - Договор)
(с изменениями от 27 июля 2001 г.)
N_____________
_______________ "___"___________200___г.
Страховщик __________________________, именуемый в дальнейшем
Страховщик, действующий на основании лицензии N_______, выданной
________, в лице ___________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), с одной стороны, и
медицинское учреждение ___________________________________________,
именуемое в дальнейшем ЛПУ, имеющее лицензию N______ от "____"
______________ ____ года, выданную __________________, сертификат N____
от "____"__________, в лице главного врача __________________________,
действующего на основании __________________, с другой стороны, в
соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском
страховании граждан заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Настоящий Договор заключен в целях реализации Федерального
закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и
Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного
медицинского страхования на 2001 год" и предоставления жителям области
и гражданам Российской Федерации, проживающим вне Ростовской области,
равных прав в получении бесплатной медицинской помощи.
1.2. Объем, виды медицинской помощи, предоставляемой
застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяются
Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим постановлением
Главы Администрации области.
1.3. Численность застрахованных Страховщиком на момент заключения
Договора составляет __________человек.
1.4. Страховщик обязуется:
1.4.1. Оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказываемую ЛПУ
застрахованному контингенту в объемах, установленных Программой ОМС по
тарифам, рассчитанным на основе методики, утвержденной Тарифным
соглашением.
Основанием для оплаты лечебно-профилактической помощи являются
счета. Счета оформляются и предоставляются в соответствии с Инструкцией
по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по
ОМС в ЛПУ Ростовской области. Неотъемлемой частью счета является реестр
индивидуальных счетов, представляемый в электронном виде в едином
формате, утвержденном совместным решением Ассоциации медицинских
страховщиков и РОФОМС.
Оплата счетов за оказанные медицинские услуги производится
Страховщиком один раз в месяц в пределах средств, получаемых по
среднедушевому нормативу, страховых резервов и доходов от их размещения
путем перечисления средств на счет ЛПУ не позднее 15 календарных дней
после предъявления ЛПУ счетов.
1.4.2. Ежемесячно представлять ЛПУ все необходимые данные об
изменении застрахованного контингента (или базы данных в электронной
форме).
1.4.3. Принимать к оплате счета ЛПУ за медицинские услуги,
оказанные застрахованным, имеющим полис ОМС, срок действия которого не
истек или о прекращении действия которого Страховщик официально не
уведомил ЛПУ на момент обращения пациента за медицинской помощью.
При получении лечебно-профилактическими учреждениями за счет
субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря, ЛПУ уменьшают счета, выставляемые СМО.
1.4.4. При оценке качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ,
руководствоваться стандартами качества, под которыми понимаются объемы
медицинской помощи (длительность пребывания в стационаре, стандарты
обследования, стандарты лечения) и критерии эффективности лечения,
отраженные в изменениях клинико-лабораторных показателей состояния
здоровья пациентов на момент окончания оказания медицинской помощи.
При отсутствии стандартов качества, утвержденных в соответствии с
Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", временно могут использоваться стандарты
(клинико-статистические группы), утвержденные в установленном порядке
министерством здравоохранения области и Фондом по согласованию с
Ассоциацией медицинских страховщиков Ростовской области и действующие
на территории Ростовской области.
1.4.5. Осуществлять ежемесячное авансирование ЛПУ в размере не
менее 50% от объема оплаченных медицинских услуг, оказанных
застрахованным ЛПУ в предыдущем месяце.
1.4.6. Контролировать соответствие оказываемой ЛПУ медицинской
помощи профессиональным требованиям и нормативным документам на
основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области,
утвержденного министерством здравоохранения Ростовской области и
Фондом, по согласованию с Ассоциацией медицинских страховщиков и
профессиональными медицинскими ассоциациями.
Контроль качества медицинской помощи и текущая экспертиза счетов
осуществляются путем проверок, проводимых экспертами Страховщика.
Проверки проводятся в порядке, утвержденном Положением об экспертном
медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Ростовской области. Результаты
проверки доводятся до сведения ЛПУ.
При невозможности ЛПУ выполнить требования пункта 1.5.1 настоящего
Договора Страховщик вправе, по своему усмотрению, перевести
застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое
ЛПУ или пригласить соответствующего специалиста для оказания
лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту вне ЛПУ.
1.5. ЛПУ обязуется:
1.5.1. Оказывать застрахованным, которым Страховщиком выдан
страховой медицинский полис ОМС установленной законодательством формы,
лечебно-профилактическую помощь, виды и гарантированный объем которой
согласовываются сторонами на основе решения органа управления
здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным врачом
центральной городской (районной) больницы, в соответствии с Программой
ОМС и Тарифным соглашением. Виды медицинских услуг
(лечебно-профилактической помощи) определяются полученной лицензией и
утвержденной министерством здравоохранения области структурой ЛПУ.
1.5.2. Оказывать лечебно-профилактическую помощь застрахованным
согласно режиму работы при предъявлении в обязательном порядке паспорта
и страхового полиса.
При наличии сомнений в подлинности или действительности страхового
медицинского полиса (отсутствие одного из необходимых реквизитов,
наличие исправлений) ЛПУ имеет право обратиться к Страховщику для
уточнения, который после необходимой проверки незамедлительно
информирует ЛПУ о застрахованном.
1.5.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема и стандарта, обеспечить застрахованных
такой помощью в другом медицинском ЛПУ или путем привлечения
соответствующего специалиста, немедленно извещать Страховщика.
1.5.4. Информировать застрахованных о видах, объемах и условиях
предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего Договора.
1.5.5. Представлять Страховщику счета за оказанные медицинские
услуги один раз в 30 дней не позднее 10 числа следующего за отчетным
месяца.
При получении лечебно-профилактическими учреждениями за счет
субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого
инвентаря, ЛПУ уменьшают счета, выставляемые СМО, на стоимость
передаваемого имущества, о чем письменно уведомляют Страховщика.
1.5.6. Представлять в РОФОМС отчетность о своей работе в системе
ОМС, в том числе выполняемой согласно настоящему Договору, по
утвержденным формам в установленные сроки, а также необходимую
документацию при проведении РОФОМС проверок целевого и рационального
использования средств ОМС, полученных от Страховщика в рамках данного
Договора.
1.5.7. Использовать средства ОМС по целевому назначению. Размер
средств, направляемых на возмещение расходов по статьям 110320 и 110340
экономической классификации, не может быть меньше расчетных сумм в
соответствии с Тарифным соглашением.
2. Ответственность сторон
2.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим Договором, Страховщик уплачивает ЛПУ пеню в размере 0,1 %
неоплаченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает
Страховщика от оплаты выставленных счетов в полном объеме.
2.2. Величина и порядок наложения санкций, применяемых к ЛПУ, при
нарушениях, выявленных в процессе исполнения Договора, определяются
Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям
за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества
медицинских услуг в системе ОМС Ростовской области, Положением о
финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение
договорных обязательств и финансовой дисциплины в системе ОМС
Ростовской области.
2.3. Страховщик несет ответственность за разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, полученных в ЛПУ в связи с настоящим
Договором, в соответствии с действующим законодательством.
3. Срок действия Договора и основания его прекращения
3.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания.
3.2. Срок действия Договора: с ________ 200_г. по _________ 200_г.
3.3. Условия настоящего Договора могут быть изменены исключительно
по обоюдному согласию сторон дополнительным соглашением. Одностороннее
изменение настоящего Договора не допускается, а, будучи допущенным
любой из сторон, признается не имеющим юридической силы и не влечет для
противоположной стороны никаких правовых последствий.
3.4. Спорные вопросы, возникшие в процессе совместной деятельности
между Страховщиком и ЛПУ, разрешаются путем переговоров или иным путем
в соответствии с действующим законодательством.
3.5. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания срока его
действия по взаимному согласию сторон, оформленному в письменном виде
или при невыполнении одной из сторон своих обязательств. О намерении
досрочного прекращения Договора одна из сторон должна направить
уведомление за 30 дней до предполагаемого срока.
3.6. Также Договор может быть прекращен до истечения его срока
действия при отмене или изменении Программы ОМС, действующей на момент
его заключения. Уведомление об отмене Программы ОМС направляется
Страховщиком в ЛПУ. ЛПУ приобщает уведомление к Договору и с даты
уведомления Договор прекращает свое действие.
3.7. В случае, если ни одна из сторон письменно не уведомит другую
сторону о расторжении и (или) прекращении настоящего Договора за 2
месяца до истечения срока его действия, Договор продлевается на 12
месяцев на тех же условиях.
4. Дополнительные условия
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы или
чрезвычайных ситуаций, возникших после заключения настоящего Договора.
При наступлении указанных обстоятельств сторона, для которой
наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую
сторону.
4.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
4.4. В случае прекращения или неполного осуществления ЛПУ своих
функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том
числе при проведении ремонта медицинского учреждения, закрытии по
другим причинам), ЛПУ уведомляет об этом Страховщика: при плановом
закрытии - за 30 дней, при экстренном - незамедлительно.
4.5. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
4.5.1. Лицензия ЛПУ на оказание медицинских услуг по ОМС.
4.5.2. Утвержденная министерством здравоохранения Ростовской
области структура ЛПУ.
4.5.3. Виды и гарантированные объемы медицинских услуг,
оказываемых в ЛПУ по Программе ОМС, утвержденные органом управления
здравоохранением, а в случае его отсутствия - главным врачом
центральной городской (районной) больницы.
4.5.4. Тарифы, применяемые для оплаты медицинских услуг, оказанных
в ЛПУ, рассчитанные на основе методики, утвержденной Тарифным
соглашением.
4.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у ЛПУ, другой - у
Страховщика.
5. Юридические адреса сторон:
Страховщик: ЛПУ:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Телефон: Телефон:
Платежные реквизиты: Платежные реквизиты:
____________________ ____________________
____________________ ____________________
М.П. М.П.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 настоящий порядок дополнен приложением 5
Приложение 5
к Порядку финансового взаимодействия
участников ОМС Ростовской области
Положение
о порядке формирования и использования финансовых резервов
страховых медицинских организаций, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Ростовской области
С изменениями и дополнениями от:
27 июля 2001 г.
1. Общие положения
1.1. Положение о порядке формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организаций (далее - СМО), работающих в системе обязательного медицинского страхования, разработано на основании постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 17.03.99 N 20, Типовых правил обязательного медицинского страхования от 28.06.94 N 3-1354.
1.2. Положение устанавливает порядок формирования и использования СМО финансовых резервов и направлено на обеспечение гарантий выполнения страховых обязательств и финансовой устойчивости СМО.
2. Виды финансовых резервов СМО и их назначение
и источники формирования
2.1. СМО образуют из сумм, полученных от Фонда по среднедушевым нормативам, следующие резервы:
резерв оплаты медицинских услуг;
запасной резерв;
резерв финансирования предупредительных мероприятий.
2.2. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ в отчетном периоде;
авансы ЛПУ на конец отчетного периода;
40 процентов доходов, полученных от использования временно свободных средств обязательного медицинского страхования;
суммы сверхлимитных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Под отчетным периодом для целей настоящего положения следует понимать квартал.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
2.3. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые СМО при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов на оплату медицинских услуг. Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Источниками формирования запасного резерва являются:
остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ в текущем периоде;
10 процентов доходов, полученных от использования временно свободных средств обязательного медицинского страхования.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
2.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направленных страховой организацией на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина указанных средств за предыдущий отчетный период.
Источником формирования данного резерва является остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ в текущем квартале.
3. Определение источников, порядок формирования и предельные размеры
финансовых резервов СМО
3.1. Остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ в отчетном периоде, определяется путем вычитания из суммы средств, полученных в отчетном периоде от Фонда по среднедушевым нормативам, согласно заключенным с Фондом договорам о финансировании обязательного медицинского страхования, а также возвращенных из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, суммы средств, направленных на покрытие расходов по ведению дела по нормативам, установленным договором о финансировании обязательного медицинского страхования, а также на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ, в соответствии с договорами, заключенными с ЛПУ.
3.2. Авансы ЛПУ на конец отчетного периода определяются путем вычитания из суммы средств, направленных на оплату медицинских услуг и авансирование ЛПУ, а также авансов ЛПУ на начало отчетного периода, суммы принятых к оплате счетов ЛПУ.
3.3. Сумма, определенная пунктом 3.1., направляется на формирование финансовых резервов СМО по следующим нормативам:
3.3.1. В резерв оплаты медицинских услуг - 95 процентов.
3.3.2. В запасной резерв - 1,5 процента.
3.3.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий - 3,5 процента.
3.4. Сумма, определенная в соответствии с пунктом 3.2., полностью направляется на формирование резерва оплаты медицинских услуг.
3.5. Общий остаток средств в сформированных резервах оплаты медицинских услуг и запасного резерва, определенных по окончании отчетного периода, не должен превышать 50 процентов среднемесячной суммы средств, направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанной за последний отчетный квартал. Сумма превышения засчитывается в счет последующего платежа по среднедушевому нормативу. Сумма превышения направляется СМО на оплату медицинских услуг ЛПУ, из которой СМО удерживает расходы на ведение дела в размере 2,5. процента. На сумму превышения, направленную СМО на оплату медицинских услуг ЛПУ, уменьшается финансирование СМО по среднедушевому нормативу.
Суммой средств, направленных СМО на оплату медицинской помощи, является сумма принятых к оплате и фактически оплаченных счетов ЛПУ за отчетный квартал.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 настоящий порядок дополнен приложением 6
Приложение 6
к Порядку финансового взаимодействия
участников ОМС Ростовской области
Положение
о расходовании резерва финансирования предупредительных
мероприятий по обязательному медицинскому страхованию
С изменениями и дополнениями от:
27 июля 2001 г.
1. Настоящее Положение определяет порядок использования средств, направляемых на финансирование предупредительных мероприятий при осуществлении обязательного медицинского страхования.
2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
4. За счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий могут финансироваться следующие мероприятия:
финансирование профилактических и санитарно-гигиенических мер по охране здоровья населения и снижению травматизма и заболеваемости (профосмотр, прививки, вакцинация);
участие в финансировании приобретения и ремонта сверх объемов, подлежащих финансированию в установленном порядке, автомобилей скорой медицинской помощи;
пропаганда здорового образа жизни;
проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;
финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
развитие первичной медицинской помощи;
участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно - профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;
повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;
приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;
финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
5. Финансирование мероприятий производится исходя из фактического наличия средств на предупредительные мероприятия.
6. Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
7. Финансирование предупредительных мероприятий осуществляется на основании договора, заключаемого с юридическими или физическими лицами, осуществляющими указанные мероприятия.
Информация об изменениях:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 в настоящее Положение внесены изменения
Приложение 2
к постановлению
Главы Администрации области
от 28 июля 2000 г. N 265
Положение
о перераспределении финансовых средств между филиалами
областного фонда обязательного медицинского страхования
(далее по тексту - Положение)
С изменениями и дополнениями от:
27 июля 2001 г.
ГАРАНТ:
О выделении дотаций филиалам Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования см. постановление Главы администрации Ростовской области от 6 августа 2001 г. N 387
1. Настоящее Положение устанавливает общие принципы и механизмы взаимодействия исполнительной дирекции и филиалов областного фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонд и филиалы Фонда) в реализации Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" (далее по тексту - Закон).
2. Из полученных филиалами Фонда доходов в соответствии со статьей 6 Закона Фонд изымает средства на следующие цели:
2.1. Выравнивание финансовых ресурсов территорий.
2.2. Содержание Фонда и филиалов Фонда.
3. Отчисления филиалами Фонда в Фонд осуществляются ежемесячно равными долями исходя из утвержденной поквартальной разбивки доходов Фонда, без учета расходов на оплату коммунальных услуг.
4. Выравнивание финансовых ресурсов территорий производится на основании определенного Законом среднедушевого норматива финансирования территориальной Программы ОМС в расчете на одного жителя Ростовской области следующим образом:
4.1. Филиалы Фонда территорий, на которых величина среднедушевого норматива выше среднедушевого норматива, утвержденного законом с учетом соответствующих коэффициентов корректировки финансирования Программы ОМС (далее по тексту - филиалы-доноры), производят соответствующие отчисления на текущий счет Фонда.
4.2. Средства, полученные на выравнивание финансовых ресурсов территорий, перераспределяются Фондом в пользу территорий, имеющих величину среднедушевого норматива ниже среднедушевого норматива, утвержденного законом с учетом соответствующих коэффициентов корректировки финансирования Программы ОМС, и перечисляются на счета филиалов Фонда (далее по тексту - филиалы дотационных территорий) ежемесячно в соответствии с действующим законодательством.
5. Средства резервного фонда, аккумулированные на счетах Фонда, расходуются в соответствии с постановлениями Главы Администрации области в случаях возникновения критических ситуаций санитарно-эпидемиологического характера, катастроф, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.
Средства резервного фонда, не израсходованные в текущем финансовом году, не подлежат изъятию и направляются на эти же цели в последующие годы.
6. Средства, поступившие на содержание Фонда и филиалов Фонда (ежемесячно равными долями исходя из утвержденной поквартальной разбивки - таблица 5) используются в пределах сумм, установленных Законом, в соответствии со сметой расходов, утвержденной Фондом на текущий год.
ГАРАНТ:
Постановлением Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367 пункты 3, 4.1., 4.2., 5 настоящего Положения изложены в новой редакции, в связи с чем таблицы 1-4 исключены
В таблице 5 указан план отчислений на содержание Фонда и филиалов Фонда в 2000 году. О суммах отчислений на содержание РОФОМС и его филиалов в 2001 году см. Областной закон Ростовской области от 14 декабря 2000 г. N 119-ЗС
7. Фонд осуществляет изъятие средств у филиалов Фонда из сумм, сформированных на основании среднедушевого норматива, для оплаты медицинских услуг, связанных с возникновением страховых случаев вне территории страхования у жителей Ростовской области, застрахованных филиалами Фонда в объемах по фактически выставленным счетам за медицинские услуги за предыдущий месяц.
Каждое изъятие оформляется распоряжением Фонда. Средства изымаются у филиала Фонда в сроки, указанные в распоряжениях.
8. Фонд осуществляет изъятие у филиалов Фонда средств, остающихся в их распоряжении после выполнения всех обязательств в соответствии с законом и направляет их на следующие цели:
8.1. Погашение задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями за предыдущий период.
8.2. Выделение субвенций страховым медицинским организациям и дотаций филиалам РОФОМС.
8.3. Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению по решению Главы Администрации (Губернатора) области.
9. Все расчеты по изъятию и перераспределению средств производятся Фондом комплексно с проведением зачетных операций для исключения встречных перечислений финансовых средств между Фондом и филиалами Фонда.
10. Бухгалтерский учет в филиалах Фонда и Фонде по операциям, указанным в Положении, осуществляется раздельно по видам и направлениям отчислений и использования этих средств. Филиалы ведут аналитический учет в разрезе статей Закона.
Заместитель управляющего делами -
начальник общего отдела
|
Администрации области |
Н.И. Гривенный |
Таблица 1
к Положению о перераспределении финансовых
средств между филиалами областного фонда
обязательного медицинского страхования на
2000 год
Поквартальная разбивка доходов Фонда
без учета средств на оплату коммунальных услуг
В пункт 3 настоящего положения, утверждающее настоящую таблицу внесены изменения
Информация об изменениях:
См. текст таблицы
Таблица 2
к Положению о перераспределении финансовых
средств между филиалами областного фонда
обязательного медицинского страхования на
2000 год
Суммы, подлежащие изъятию у территорий, имеющих излишек средств
из расчета среднедушевого норматива, утвержденного Законом
В подпункт 4.1 настоящего положения, утверждающее настоящую таблицу внесены изменения
Информация об изменениях:
См. текст таблицы
Таблица 3
к Положению о перераспределении финансовых
средств между филиалами областного фонда
обязательного медицинского страхования на
2000 год
Суммы, подлежащие передаче территориям, имеющим недостаток средств
из расчета среднедушевого норматива, утвержденного Законом
В подпункт 4.2 настоящего положения, утверждающее настоящую таблицу внесены изменения
Информация об изменениях:
См. текст таблицы
Таблица 4
к Положению о перераспределении финансовых
средств между филиалами областного фонда
обязательного медицинского страхования на
2000 год
План отчислений в резервный фонд денежных средств
В пункт 5 настоящего положения, утверждающее настоящую таблицу внесены изменения
Информация об изменениях:
См. текст таблицы
Таблица 5
к Положению о перераспределении финансовых
средств между филиалами областного фонда
обязательного медицинского страхования на
2001 год
План отчислений на содержание Фонда и филиалов Фонда
(тыс.руб.)
----------------------------------------------------------------
N | Наименование | Всего | | | |
п/| территории | |I кв.|II кв. |III |IV кв.
п | | | | |кв. |
--+-----------------------+---------+-----+-------+-----+-------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
----------------------------------------------------------------
1 Азовский район 791,9 132,2 164,7 194,8 300,2
2 Аксайский район 791,9 141,8 217,8 224,9 207,4
3 Багаевский район 494,9 82,2 102,4 121,7 188,6
4 Боковский район 494,9 82,6 146,5 110,9 154,9
5 Верхнедонской район 494,9 81,7 101,9 122,2 189,1
6 Веселовский район 395,9 68,1 82,0 97,0 148,8
7 Волгодонской район 494,9 87,1 140,1 108,4 159,3
8 Дубовский район 297,0 49,9 63,3 59,1 124,7
9 Егорлыкский район 593,9 98,6 115,8 146,7 232,8
10 Заветинский район 494,9 80,2 114,8 116,8 183,1
11 Зерноградский район 989,9 167,3 216,8 288,1 317,7
12 Зимовниковский район 494,9 83,6 104,4 121,7 185,2
13 Кагальницкий район 593,9 103,3 114,0 136,6 240,0
14 Каменский район 494,9 80,7 80,2 101,5 232,5
15 Кашарский район 494,9 81,7 144,5 107,4 161,3
16 Константиновский район 494,9 83,6 119,3 125,2 166,8
17 Куйбышевский район 494,9 84,1 102,9 121,3 186,6
18 Мартыновский район 297,0 46,3 84,6 75,7 90,4
19 Матвеево-Курганский 494,9 83,1 120,3 137,1 154,4
район
20 Милютинский район 395,9 64,9 109,7 117,6 103,7
21 Морозовский район 791,9 136,2 163,9 194,0 297,8
22 Мясниковский район 593,9 102,2 127,7 166,3 197,7
23 Неклиновский район 692,9 113,6 195,4 191,9 192,0
24 Обливский район 398,9 66,2 106,1 104,5 122,1
25 Октябрьский район 494,9 86,6 141,0 134,1 133,2
26 Орловский район 791,9 139,4 208,3 197,2 247,0
27 Песчанокопский район 297,0 48,7 69,8 88,8 89,7
28 Пролетарский район 494,9 86,1 135,1 136,6 137,1
29 Ремонтненский район 594,0 101,0 138,4 147,3 207,3
30 Родионово-Несветайский 593,9 112,8 152,0 156,8 172,3
район
31 Советский район 393,0 66,4 105,3 106,1 115,2
32 Семикаракорский район 788,8 137,3 205,1 190,9 255,5
33 Тарасовский район 494,9 80,7 146,0 150,4 117,8
34 Тацинский район 593,9 104,5 141,9 132,4 215,1
35 Усть-Донецкий район 395,9 68,9 84,7 98,6 143,7
36 Целинский район 494,9 71,8 101,9 123,2 198,0
37 Цимлянский район 593,9 105,1 125,9 150,3 212,6
38 Чертковский район 593,9 99,8 152,0 160,9 181,2
39 Шолоховский район 494,9 83,1 131,1 136,6 144,1
------------------------------------------------------------------
Итого по районам: 21179,5 3593,4 5077,6 5401,6 7106,9
------------------------------------------------------------------
40 г. Азов 890,9 164,8 208,5 194,2 323,4
41 г. Батайск 989,9 185,1 209,9 233,6 361,3
42 г. Белая Калитва 1 484,8 237,6 427,6 392,0 427,6
43 г. Волгодонск 2 672,6 403,6 569,3 737,6 962,1
44 г. Гуково 692,9 127,5 144,1 165,6 255,7
45 г. Донецк 989,8 126,7 229,6 267,2 366,3
46 г. Зверево 494,9 91,0 125,2 113,8 164,9
47 г. Каменск-Шахтинский 1 286,8 223,9 347,4 348,7 366,8
48 г. Красный Сулин 890,9 168,4 190,7 214,7 317,1
49 г. Миллерово 791,9 140,1 212,2 213,0 226,6
50 г. Новочеркасск 2 672,6 481,1 689,5 662,8 839,2
51 г. Новошахтинск 1 088,8 188,4 226,5 265,7 408,2
52 г. Ростов-на-Дону 8 054,7 1425,7 1876,7 2062,0 2690,3
53 г. Сальск 1 682,8 176,7 488,0 488,0 530,1
54 г. Таганрог 3 860,5 1024,6 916,3 947,9 971,7
55 г. Шахты 2 375,7 411,0 460,9 525,0 978,8
------------------------------------------------------------------
Итого по городам: 30 920,5 5576,2 7322,4 7831,8 10190,1
------------------------------------------------------------------
Всего: 52100,0 9169,6 12400,0 13233,4 17297,0
------------------------------------------------------------------
Приложение 3
к постановлению
Главы Администрации области
от 28 июля 2000 г. N 265
Положение
о порядке предоставления бесплатной медицинской помощи в
медицинских учреждениях системы обязательного медицинского страхования
(далее по тексту - Положение)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Областным законом "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год" в целях предоставления жителям области, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - ОМС), права на свободный выбор лечебно-профилактического учреждения (далее по тексту - ЛПУ) и врача для получения медицинской помощи в соответствии с областной Программой ОМС (далее по тексту - Программа ОМС), обеспечения бесплатной медицинской помощью независимо от места жительства, профиля медицинского учреждения, медицинских показаний.
1.2. Решение о необходимости направления застрахованных на консультацию и (или) лечение в специализированные межтерриториальные и областные ЛПУ (далее по тексту - медицинские центры) принимают руководители (заместители руководителей) территориальных ЛПУ, осуществляющих постоянное медицинское обслуживание застрахованных. Запрещается направление в медицинские центры руководителями или врачами участковых больниц, врачебных амбулаторий, а также средним медперсоналом фельдшерских пунктов.
1.3. Медицинские центры могут осуществлять самостоятельный отбор больных с выездом в территориальные ЛПУ с последующим вызовом для обследования и специализированного лечения. Отбор и вызов больных на консультацию и (или) лечение осуществляют руководители медицинских центров и (или) заведующие их структурными подразделениями.
1.4. Без отдельного направления на каждое обращение в медицинские центры могут приниматься лица, проходящие в них длительные (прерывистые) курсы лечения:
- дети с хроническими заболеваниями, состоящие на учете в медицинских центрах;
- пациенты, проходящие многоэтапное лечение в медицинских центрах.
Основанием для приема в данных случаях могут служить соответствующая справка или заключение с рекомендациями медицинского центра.
2. Порядок направления
2.1. Необходимость в консультативной помощи или лечении больного в условиях медицинских центров определяется по месту его жительства лечащим врачом и заведующим отделением медицинского учреждения городского или районного уровня после обследования по перечню, определенному консультирующим медицинским центром с проведением доступных в данном ЛПУ соответствующих профилю заболевания лабораторных, функциональных, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и других исследований, консультации смежных специалистов. При этом показаниями для направления больных могут являться:
- необходимость проведения углубленного обследования, невозможного в условиях медицинских учреждений территории;
- сложности в организации, отсутствие условий для проведения необходимого лечения (реанимационные палаты и др.);
- трудности в диагностике (отсутствие необходимого оборудования);
- отсутствие эффекта от проводимого лечения;
- конфликтная ситуация.
2.2. Направления больных в медицинские центры оформляются на отдельном бланке органа управления здравоохранением территории, а в случае его отсутствия - главного врача центральной районной (городской) больницы. В направлении указываются:
- в какой медицинский центр и к какому специалисту направляется больной;
- установленный основной или предварительный диагноз;
- цель направления (консультация для установления диагноза и (или) назначение лечения, госпитализация, решение вопросов экспертизы трудоспособности);
- наименование Страховщика, серия и номер полиса ОМС.
При повторном направлении больного по поводу одного и того же заболевания указывается его причина (дополнительное обследование, контроль состояния, дальнейшие рекомендации и т.д.).
2.3. Органы управления здравоохранением муниципальных образований, главные врачи центральных районных (городских) больниц не имеют права отказывать в направлении больного в медицинские центры в следующих случаях:
- отсутствие профильных коек или врачей соответствующего профиля;
- отсутствие необходимого оборудования для проведения углубленного параклинического обследования (функциональная диагностика и др.);
- для проведения лечения и обследования больных, закрепленных за определенными специализированными медицинскими центрами (ветераны войн, спортсмены, работники угольной промышленности и др.).
2.4. При необходимости консультации и (или) лечения больного в медицинских центрах к направлению прилагается выписка из амбулаторной карты (амбулаторная карта) или история болезни стационарного больного. Выписка оформляется в произвольной форме с указанием следующих данных:
- анамнез и динамика заболевания;
- результаты клинических, рентгенологических, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований не более месячной давности;
- заключения смежных специалистов территориальных ЛПУ;
- установленный диагноз;
- проведенные лечебные мероприятия и их результат;
- предварительные рекомендации врачей медицинских центров с указанием даты и фамилии врача.
2.5. Направление подписывается руководителем (заместителем) органа управления здравоохранением или главным врачом центральной районной (городской) больницы, заверяется печатью направившего учреждения с указанием даты направления, регистрационного номера и срока действия направления.
Выписка подписывается лечащим врачом и заведующим профильным отделением или заместителем главного врача по поликлинике и заверяется печатью направившего ЛПУ.
2.6. Направление больного без представления выписки допускается в исключительных случаях (деонтологическая необходимость, предварительная договоренность со специалистами медицинского центра, поручение вышестоящей организации, при личном обращении больного в минздрав области). При этом на руках у больного должны быть результаты необходимых лабораторных и других исследований, заключения специалистов территориальных ЛПУ.
2.7. Гражданам, обратившимся самостоятельно в медицинский центр, направление для показанной консультации, обследования и (или) госпитализации может быть выдано руководителем (заместителем) этого медицинского центра. Показания должны быть указаны в заключении, направляемом медицинским центром в территориальное ЛПУ, осуществляющее постоянное медицинское обслуживание населения.
3. Порядок отбора и организация вызова больных на консультацию
и госпитализацию в медицинские центры
3.1. Отбор больных для очной консультации и госпитализации в медицинские центры может проводиться специалистами этих учреждений при консультациях по линии экстренной и планово-консультативной помощи или по представленным территориальным ЛПУ медицинским документам, а также по распоряжению вышестоящей организации.
3.2. При положительном решении о вызове больного в медицинский центр соответствующая информация с указанием даты вызова, профиля учреждения, вида транспортировки сообщается руководителю (заместителю) территориального ЛПУ.
Вызванные для госпитализации больные поступают в стационары медицинских центров, минуя консультативную поликлинику.
3.3. Все больные, обращающиеся за медицинской помощью в медицинские центры, должны иметь:
- документ, удостоверяющий личность больного, для детей - свидетельство о рождении или паспорт одного из родителей;
- действительный полис ОМС;
- для детей - справка об отсутствии контактов с инфекционными больными.
3.4. В случае обоснованного отказа в очной консультации или госпитализации в медицинский центр в территориальное ЛПУ представляются соответствующие рекомендации по дальнейшему ведению больного по месту жительства.
Заместитель управляющего делами -
начальник общего отдела
|
Администрации области |
Н.И. Гривенный |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Главы администрации Ростовской области от 28 июля 2000 г. N 265 "О реализации Областного закона "О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год"
Текст постановления официально опубликован не был
Постановлением Администрации Ростовской области от 18 июня 2002 г. N 291 настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Главы Администрации Ростовской области от 27 июля 2001 г. N 367