Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации объектов игорного бизнеса

Приложение N 3

к инструкции Госналогслужбы РФ

от 28 августа 1998 г. N 50

В Государственную налоговую                               Штамп (отметка)

инспекцию по ______________                             госналогинспекции

От плательщика                                                   Получено

____________________________                        " ___ " ___ 199 __ г.

(наименование, ИНН, адрес)

Заявление
о выдаче свидетельства о регистрации объектов игорного бизнеса

Прошу выдать Свидетельство о регистрации объектов игорного бизнеса согласно перечню:

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование организации  |   Объект игорного бизнеса |  Количество

-------------------------------+---------------------------+-------------

                               |                           |

-------------------------------------------------------------------------

Итого:

Плательщик

" __ " _____ 199 __ г.                                      _____________

                                                             (подпись)