Приложение. Заявление

Приложение
к решению городской Думы
от 11 октября 2005 г. N 47

                                 _______________________________________

                                 (наименование муниципального органа)

                                 от____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 Домашний адрес (по месту регистрации):

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон _______________

                              Заявление

     В  соответствии  с  решением  Ростовской-на-Дону  городской Думы "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные

должности    и   муниципальные  должности  муниципальной  службы"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к

     пенсии

________________________________________________________________________

                        (указывается вид пенсии)

     Сообщаю, что я замещал должность __________________________________

________________________________________________________________________

                  (указывается наименование должности)

     пенсию получаю в __________________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

     При     замещении    на    профессиональной    постоянной    основе

государственной    должности    или  должности  государственной  службы,

выборной  муниципальной  должности  или должности муниципальной службы в

органе  местного самоуправления, при выполнении иной работы по трудовому

договору,  а  также  при изменении места жительства обязуюсь сообщить об

этом   муниципальному  учреждению  социальной  защиты  населения  района

города Ростова-на-Дону.

"___"_______________200__г.          ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Документы приняты:

"___"_______________200__г.          ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)