Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

________________________________________________________________________

                     (наименование города, района)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей кандидатом на должность  Главы  Администрации  (Губернатора)

Ростовской области гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося_________________________, работающего_______________________

             (число, месяц, год)                   ( место работы,

_________________________, проживающего в ______________________________

должность (род занятий)

------------------------------------------------------------------------

    |             |Год рож-|             |    Серия и  |Дата  |

 NN |  фамилия,   |дения   |  Адрес мес- |  номер пас- |подпи-|

 п-п|  имя, отче- |(в воз- |  та житель- |  порта или  |сания |  Подпись

    |    ство     |расте 18|    ства     |  замен. его |      |

    |             |лет-день|             |  документа  |      |

    |             |и месяц |             |             |      |

    |             |рожде-  |             |             |      |

    |             |ния)    |             |             |      |

------------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  Подписной лист заверяю:___________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия  и

          номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                      собиравшего подписи)

                                                   (Подпись и дата)

  Уполномоченный инициативной группы избирателей

________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства,

   фамилия, инициалы, подпись, дата)