Приложение 1 к Положению о порядке назначения и выплаты социального пособия в денежном выражении лицам, попавшим в экстремальную ситуацию. Заявление

ГАРАНТ:

См. Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о порядке
назначения и выплаты
социального пособия в денежном
выражении лицам, попавшим в
экстремальную ситуацию

                    Главе Администрации (Губернатору)

                    Ростовской области

                    _________________________________________________

                    От ______________________________________________

                    Адрес ___________________________________________

                    Паспорт _________________________________________

                    Выдан ___________________________________________

                    Дата выдачи _____________________________________

Заявление

     Прошу    предоставить    мне  адресную  социальную  помощь  в  виде

социального пособия в денежном выражении по следующей причине:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

     Моя семья состоит из _______ человек.

     Среднедушевой  доход  семьи  (с  учетом 3-х месяцев, предшествующих

обращению) ___________________________________________________________

     Прилагаю требуемые документы в количестве _______ штук.

     В  случае  возникновения  изменений  обязуюсь  в  течение  15  дней

сообщить о них.

     Предупрежден    (а)  об  ответственности  за  представление  ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     "____"______________ 200__ г. ______________________________

                                             (подпись)

     Документы приняты "____"________________ 200__ г.

     N карточки учета семьи (или дела) ____________________________