Приложение 1. Подписной лист

Приложение
к Областному закону
"Об областном референдуме"

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: _________

     Дата регистрации __________________________________________________

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативу  о  проведении

областного    референдума    со    следующей   формулировкой  выносимого

(выносимых) на референдум вопроса (вопросов):

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист заверяю:____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (полностью,

________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

________________________________________________________________________

     заменяющего его документа лица, проводившего сбор подписи, его

________________________________________________________________________

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  проведению

референдума: ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

   серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,

________________________________________________________________________

              собственноручная подпись и дата ее внесения)