Приложение. Подписной лист

Приложение
к Областному закону
"О местном референдуме
в Ростовской области"

Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: _________

Дата регистрации __________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума со следующей формулировкой выносимого (выносимых) на референдум вопроса (вопросов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист заверяю: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (полностью,

    ____________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

     ___________________________________________________________________

     заменяющего его документа лица, проводившего сбор подписи, его

     ___________________________________________________________________

                 собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  проведению

     референдума: ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     ___________________________________________________________________

     серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,

     ___________________________________________________________________

                 собственноручная подпись и дата ее внесения)