Приложение N 1 к Правилам. Свидетельство о готовности к работе в отопительный период

Приложение N 1
к Правилам подготовки и
проведения отопительного
периода в Ростовской области

                             Свидетельство

              о готовности к работе в отопительный период

                           1. Общие положения

     1.1. Теплоснабжающая организация:

     а) наименование ___________________________________________________

     б) адрес __________________________________________________________

     в) руководитель ___________________________________________________

     г) телефон ________________________________________________________

     1.2. Потребитель:

     а) наименование ___________________________________________________

     б) адрес __________________________________________________________

     в) руководитель ___________________________________________________

     г) телефон ________________________________________________________

     1.3. Эксплуатирующая организация:

     а) наименование ___________________________________________________

     б) адрес __________________________________________________________

     в) руководитель ___________________________________________________

     г) телефон ________________________________________________________

     1.4. Объект, снабжаемый теплом:

     а) наименование ___________________________________________________

     б) адрес __________________________________________________________

     в) ответственное лицо _____________________________________________

     г) телефон ________________________________________________________

     1.5. Договорные условия:

     а) договор на энергоснабжение от  "__"___________ 200__ г. N ______

     б) тепловая энергия в виде ________________________________________

     в) годовое потребление тепла _____________________________ Гкал/год

     г) максимальная тепловая нагрузка (суммарная) _____________________

     __________________________________________________________ Гкал/час

     в том числе:

     - отопление ______________________________________________ Гкал/час

     - горячее водоснабжение __________________________________ Гкал/час

     - вентиляция _____________________________________________ Гкал/час

           2. Проведение подготовительных работ и испытаний

     2.1. Промывка системы теплопотребления проведена __________________

     ___________________________________________________________________

                         (указать вид промывки)

     ___________________________________________________________________

     (в случае проведения очистки указать: наименование организации,

     ___________________________________________________________________

       проводившей очистку системы теплопотребления, вид очистки,

     дату утверждения отчета об очистке, дату проведения дезинфекции)

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     2.2. Ревизия и регулировка оборудования тепловых пунктов проведены.

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     2.3. Гидравлическая опрессовка системы теплопотребления проведена:

     а)  тепловых  сетей от границы балансовой принадлежности до входных

     задвижек  на  ЦТП,  ИТП  давлением Рпроб. = ___________________ ати

     в течение ______________ минут.

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     б)  оборудования  тепловых  пунктов  (ЦТП,  ИТП) давлением Рпроб. =

     _____________ ати в течение ______________ минут.

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     в)  систем  горячего  водоснабжения давлением Рпроб. = ______ ати в

     течение ____________ минут.

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     2.4.  Установка  ограничительных  устройств проведена (соответствие

     ограничительных устройств договорным проверено):

     а) тепловой пункт N 1

     место  установки  _____________  диаметр  ___________  пломба (дата

     ________________ N _____)

     б) тепловой пункт N 2

     место  установки  _____________  диаметр  ___________  пломба (дата

     ________________ N _____)

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     2.5. Герметизация прохода теплопроводов через фундаменты выполнена.

                                               "___"___________ 200__ г.

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     2.6.  Приборы  (контрольно-измерительные  приборы  (далее  - КИП) и

УУТЭиТ): ______________________________________________________________,

проверены  и  исправны  (акт  повторного допуска УУТЭиТ (дата ________ N

_____).

     Представитель теплоснабжающей        Представитель потребителя

     организации _________________     ______________________________

     _____________________________     ______________________________

     Ответственное должностное лицо

     теплоснабжающей организации __________________________________

                                                (подпись)

              3. Допуск к работе в отопительном периоде

     3.1.  Тепловая  изоляция  тепловых  сетей  на чердаках, в подвалах,

техподпольях    в    тепловых    пунктах    имеется    и    находится  в

удовлетворительном (неудовлетворительном) состоянии.

     3.2.   Обслуживающий  персонал  обучен  и  аттестован.  Выписка  из

журнала проверки знаний (копия протокола) представлена.

                                               "__"____________ 200__ г.

     3.3.    Ответственным    за    исправное   состояние  и  безопасную

эксплуатацию  теплопотребляющих  установок  и  тепловых  сетей  назначен

приказом,  дата  _______________  N  _____  (копия  получена) __________

______________________________ (должность, Ф. И. О.).

     Дата  проверки  знаний  _________________,  N  удостоверения ______

__________________________________________________________________

допускается к работе в отопительном периоде 200__ г./200__ г.

     Государственный инспектор

     ГУ "Ростовгосэнергонадзор" ___________________________________

                                      (подпись, штамп инспектора)

     "__"____________ 200__ г.