Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение
к Областному закону
"Об областном референдуме"

Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: ______

Дата регистрации _____________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении областного референдума со следующей формулировкой выносимого (выносимых) на референдум вопроса (вопросов):

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист заверяю: ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (полностью),

     ___________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

     ___________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, проводившего сбор

     ___________________________________________________________________

         подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  проведению

референдума: ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     ___________________________________________________________________

     серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     ___________________________________________________________________

     паспорт гражданина, собственноручная подпись и дата ее внесения)