Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение
к Областному закону
"О местном референдуме
в Ростовской области"

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: ______

     Дата регистрации _____________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении

     местного референдума со следующей формулировкой выносимого

     (выносимых) на референдум вопроса (вопросов):

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

 /----------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |  N  |     Фамилия,   |  Год (в возрасте 18 лет  |     Адрес    |  Серия и номер  | Подпись  |  Дата      |

 | п/п |       имя,     |  на день голосования -   |     места    |  паспорта или   |          |внесения    |

 |     |    отчество    |  день и месяц) рождения  |   жительства |   документа,    |          | подписи    |

 |     |   (полностью)  |                          |              |   заменяющего   |          |            |

 |     |                |                          |              |    паспорт      |          |            |

 |     |                |                          |              |  гражданина     |          |            |

 |-----+----------------+--------------------------+--------------+-----------------+----------+------------|

 |     |                |                          |              |                 |          |            |

 |-----+----------------+--------------------------+--------------+-----------------+----------+------------|

 |     |                |                          |              |                 |          |            |

 \----------------------------------------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист заверяю: _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (полностью),

     __________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

     __________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина,  лица, проводившего сбор

      __________________________________________________________________

     подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:

     ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     __________________________________________________________________

     серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

     __________________________________________________________________

             собственноручная подпись и дата ее внесения)