Приложение 4. Дополнительная информация к заявлению

Приложение 4

к Правилам ведения реестра

банков и иных организаций

Полное наименование (по уставу) _________________________________________

Сокращенное наименование (по уставу) ____________________________________

Возраст страховой организации (лет) __________________

Государственная регистрация в реестре страховщиков:

                                                  дата ______ номер _____

Лицензия на право проведения страховой деятельности:

                                                  дата ______ номер _____

ИНН (с кодом причины постановки на налоговый учет)_______________________

Код ОКПО __________

Финансовые реквизиты:  __________________________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Инициалы, фамилия, должность и телефон контактного лица _________________

_________________________________________________________________________

Сведения   об   учредителях  и основных акционерах (участниках) страховой

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   деятельности   страховой   организации  по  обслуживанию

клиентов - участников внешнеэкономической деятельности __________________

_________________________________________________________________________

История,   репутация,   положение на  рынке и  прочие  сведения,  которые

страховая организация желает сообщить о себе ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ____________________

________________________     __________________         Инициалы, фамилия

 (наименование должности      (подпись)

      руководителя)

 Главный бухгалтер           __________________         Инициалы, фамилия

                              (подпись)

 М.П.